Витамин B9

У витамина B9 две основные формы. Фолат — природная форма, которая есть в пище. Фолиевая кислота — синтетическая, ее используют в добавках и обогащенных продуктах. Обе организм превращает в активные соединения, которые участвуют в синтезе ДНК и РНК и в обмене аминокислот^[1].

Зачем организму фолат

• Деление клеток и синтез ДНК. Фолат особенно нужен быстро обновляющимся тканям — костному мозгу, слизистым оболочкам, а во время беременности — тканям плода^[1].
• Образование эритроцитов. Главный признак дефицита фолата — мегалобластная анемия: эритроциты становятся крупными и незрелыми^[1].
• Обмен гомоцистеина. Вместе с витамином B6 и витамином B12 фолат превращает аминокислоту гомоцистеин в метионин. При нехватке фолата уровень гомоцистеина в крови растет^[1].

Источники фолата в пище

Больше всего фолата в печени, листовой зелени, бобовых, спарже и брюссельской капусте^[1].

ДФЭ — диетические фолатные эквиваленты. Они учитывают, что синтетическая фолиевая кислота усваивается лучше природного фолата: 1 мкг фолата из пищи = 1 мкг ДФЭ, 1 мкг фолиевой кислоты, принятой с едой, ≈ 1,7 мкг ДФЭ, а принятой натощак — 2 мкг ДФЭ^[1].

Природный фолат чувствителен к нагреванию, и длительная варка заметно уменьшает его содержание в продуктах^[2]. Поэтому зелень, брокколи, брюссельскую капусту и спаржу лучше готовить недолго, на пару, или есть свежими.

Печень лидирует по содержанию фолата, но беременным ее советуют не есть: в печени много витамина A, избыток которого может навредить ребенку^[3].

Сколько фолата нужно

Рекомендуемое потребление по нормам Европейского агентства по безопасности пищевых продуктов (EFSA)^[4]:

Для детей 4–14 лет нормы постепенно растут от детских к взрослым.

Американские нормы, которые приводит NIH, выше европейских и расписаны подробнее^[1]:

• Младенцы до 6 месяцев: 65 мкг ДФЭ (адекватное потребление)
• Младенцы 7–12 месяцев: 80 мкг ДФЭ (адекватное потребление)
• Дети 1–3 лет: 150 мкг ДФЭ
• Дети 4–8 лет: 200 мкг ДФЭ
• Дети 9–13 лет: 300 мкг ДФЭ
• Подростки 14–18 лет и взрослые: 400 мкг ДФЭ
• Беременные: 600 мкг ДФЭ
• Кормящие женщины: 500 мкг ДФЭ

Верхний допустимый уровень для взрослых — 1000 мкг синтетической фолиевой кислоты в сутки из добавок и обогащенных продуктов. Фолат из обычной пищи в этот предел не входит, а лечебные дозы, назначенные врачом, могут его превышать^[1].

Фолиевая кислота и беременность

Нервная трубка, из которой развиваются головной и спинной мозг ребенка, формируется в первые недели беременности, часто еще до того, как женщина о ней узнает. Нехватка фолата повышает риск пороков нервной трубки — расщепления позвоночника (spina bifida), анэнцефалии и энцефалоцеле^[1].

Кокрейновский обзор пяти рандомизированных исследований (более 7 тысяч женщин) показал, что ежедневный прием фолиевой кислоты до зачатия и в начале беременности снижает риск пороков нервной трубки примерно на 70%, в том числе у женщин, у которых уже была беременность с таким пороком^[5].

Стандарт Минздрава Украины «Нормальная беременность» рекомендует^[6]:

• низкий риск — 0,4 мг фолиевой кислоты ежедневно на протяжении всей беременности, начиная за 2–3 месяца до зачатия;
• умеренный риск — 1 мг ежедневно до 12 недель беременности (начиная как минимум за 3 месяца до зачатия), далее 0,4–1 мг;
• высокий риск — 4–5 мг ежедневно до 12 недель (начиная как минимум за 3 месяца до зачатия), далее 0,4–1 мг.

Группу риска и дозу определяет врач. Высокие дозы превышают верхний предел потребления, поэтому их принимают только по назначению.

Дефицит фолата

Симптомы

Основной признак — мегалобластная анемия. Она проявляется слабостью, усталостью, ухудшением концентрации, раздражительностью, головной болью, учащенным сердцебиением и одышкой. Также возможны болезненность языка и слизистой рта, изменения пигментации кожи, волос или ногтей, расстройства пищеварения и повышенный гомоцистеин^[1].

Группы риска

• люди с расстройством употребления алкоголя;
• женщины репродуктивного возраста и беременные;
• люди с нарушением всасывания — целиакией, воспалительными заболеваниями кишечника (например, язвенным колитом или болезнью Крона);
• люди после бариатрических операций, например шунтирования желудка, а также с синдромом короткой кишки после резекции кишечника^[2];
• пациенты на гемодиализе: процедура вымывает фолат и повышает потребность в нем^[2];
• те, кому фолата нужно больше, например при тяжелых ожогах, обширных поражениях кожи или хронической гемолитической анемии^[2];
• люди с вариантом гена MTHFR 677TT^[1].

Снижают уровень фолата и некоторые лекарства: противосудорожные фенитоин, карбамазепин и вальпроат, сульфасалазин, а также метотрексат^[1].

Использование фолата нарушает и антибиотик триметоприм^[2]. В большом исследовании типа «случай-контроль» прием антагонистов фолиевой кислоты на втором-третьем месяце беременности, в частности триметоприма, триамтерена, фенобарбитала и примидона, был связан с более высоким риском пороков сердца, расщелины губы и неба и пороков мочевых путей у ребенка. Поливитамины с фолиевой кислотой уменьшали этот риск для триметоприма и триамтерена, но не для противоэпилептических препаратов^[7].

Ген MTHFR и метилфолат

Около 10% людей европейского происхождения имеют два варианта гена MTHFR 677C>T. У них образуется меньше активной формы фолата и может быть выше гомоцистеин. Тем не менее женщинам, которые могут забеременеть, и с таким вариантом гена рекомендуют именно фолиевую кислоту 400 мкг в сутки, а не метилфолат^[1].

Фолат, сердце и мозг

Поскольку высокий гомоцистеин связан с сердечно-сосудистыми болезнями, фолиевую кислоту вместе с другими витаминами группы B пытались использовать для их профилактики. Кокрейновский обзор 15 рандомизированных исследований (более 71 тысячи участников) показал: снижение гомоцистеина не уменьшает риск инфаркта и смертности, но немного снижает риск инсульта — с 5,1% до 4,3%^[8].

Для памяти результаты тоже скромные. По данным другого кокрейновского обзора, витамины B (фолиевая кислота, B6, B12) у здоровых людей 60–70 лет почти или совсем не влияют на общие когнитивные функции в течение 5–10 лет^[9]. Большинство исследований также не показало, что фолиевая кислота предотвращает деменцию или болезнь Альцгеймера^[1].

Риски избытка

• Маскировка дефицита B12. Большие дозы фолиевой кислоты устраняют анемию при нехватке витамина B12, но не останавливают поражение нервной системы. Дефицит B12 может оставаться незамеченным, пока неврологические нарушения не станут необратимыми^[1].
• Неопределенность насчет рака. Умеренные дозы, возможно, снижают риск рака, пока нет предраковых изменений, но высокие дозы при уже имеющихся изменениях теоретически могут способствовать их прогрессированию. Экспертная группа в 2015 году пришла к выводу, что добавки фолиевой кислоты не снижают риск рака у людей с достаточным уровнем фолата^[1].
• Взаимодействие с лекарствами. Добавки фолата могут снижать уровень противосудорожных препаратов в крови; людям, которые лечатся метотрексатом от рака, принимать фолат без согласования с онкологом нельзя. Напротив, при низких дозах метотрексата (например, при ревматоидном артрите или псориазе) врач часто назначает фолиевую кислоту, чтобы уменьшить побочные эффекты^[1].

Перед началом лечения фолиевой кислотой уровень витамина B12 нужно проверить^[2]. А тем, кто принимает несколько добавок, стоит сложить фолиевую кислоту со всех этикеток: в витаминном комплексе, средстве для беременных и отдельной таблетке доза накапливается незаметно и может превысить верхний предел.