Кортизол повышен: причины, симптомы, анализы

Ученые научились измерять кортизол в волосах: прядь хранит «запись» гормона за несколько предыдущих месяцев. Метаанализ 66 исследований с участием более 10 тысяч человек показал, что у людей под длительным стрессом кортизола в волосах в среднем на 22% больше, а если стресс продолжается прямо сейчас, то на 43%^[1]. Звучит угрожающе, но это умеренный сдвиг. Настоящий гиперкортицизм, когда организм месяцами «тонет» в кортизоле, чаще всего вызывают лекарства, реже опухоли, и распознать его помогают конкретные анализы, потому что самочувствие здесь часто вводит в заблуждение.

Кортизол участвует во множестве процессов: регулирует обмен веществ, влияет на артериальное давление, уровень глюкозы в крови и иммунный ответ. Его колебания в течение суток нормальны: самый высокий уровень утром, самый низкий около полуночи. Длительное же повышение имеет серьезные последствия, поэтому признаки гиперкортизолемии (избытка кортизола в крови) нужно вовремя заметить и выяснить их источник.

Читайте:

Кортизол: все, что нужно знать

Кортизол каждый день помогает нам проснуться, держит уровень сахара в крови, сдерживает воспаление и поддерж...

Симптомы повышенного кортизола

Гиперкортизолемия может долго оставаться незаметной, потому что ее проявления маскируются под другие состояния. Не у каждого человека с избытком кортизола есть все классические признаки, поэтому его трудно заподозрить^[2]. Насторожить должно именно сочетание симптомов, которые нарастают со временем.

Основные симптомы включают:

• ожирение лица и туловища при относительно худых конечностях, «лунообразное» круглое лицо, жировая подушка между лопатками^[2]
• высыпания в виде акне
• истончение кожи, легкое образование синяков, широкие багровые растяжки (стрии) на животе^[3]
• покраснение лица без повышения температуры или воспаления
• замедленное заживление ран
• выраженная слабость в мышцах плеч и бедер: трудно подняться со стула без помощи рук^[3]
• истощение, несмотря на полноценный отдых
• раздражительность, нервозность, эмоциональная нестабильность
• снижение концентрации внимания, забывчивость
• головная боль без очевидной причины
• повышение артериального давления.

У детей и подростков возможно замедление роста на фоне прибавки веса, у женщин нарушается менструальный цикл, у мужчин снижается половое влечение и появляется эректильная дисфункция^[4].

Механизм повышения кортизола

Кортизол вырабатывается в надпочечниках, небольших органах над каждой почкой. Их работа зависит от сигналов из мозга. Все начинается с гипоталамуса, участка мозга, который реагирует на стресс и другие потребности организма.

Когда организму нужен кортизол, гипоталамус вырабатывает кортикотропин-рилизинг-гормон. Он передает команду гипофизу, маленькой железе в основании мозга, которую часто называют главной. Гипофиз в ответ выделяет адренокортикотропный гормон (АКТГ), и именно АКТГ стимулирует надпочечники вырабатывать кортизол.

Когда в крови накапливается достаточно кортизола, организм получает сигнал «стоп». Это механизм обратной связи: он тормозит выработку предыдущих сигналов и в гипоталамусе, и в гипофизе, так что уровень кортизола возвращается к норме.

Если же эта цепь дает сбой (например, опухоль гипофиза выделяет АКТГ без остановки или опухоль надпочечника производит кортизол сама), система перестает слушаться сигнала «стоп». Кортизола становится слишком много даже тогда, когда он не нужен. Такое состояние называют гиперкортицизмом, а совокупность его проявлений синдромом Кушинга^[2].

Причины стойко повышенного уровня кортизола

Если уровень кортизола остается высоким длительное время, причину ищут в двух направлениях. Внешние (экзогенные) причины связаны с лекарствами, и именно они встречаются чаще всего: самая распространенная причина синдрома Кушинга заключается в длительном приеме высоких доз глюкокортикоидов^[2]. Внутренние (эндогенные) причины, когда кортизол избыточно вырабатывает сам организм, редки: примерно 40–70 случаев на миллион человек^[2].

Хронический стресс

Миф: хронический стресс является самой частой причиной высокого кортизола и может «довести» до синдрома Кушинга. На самом деле: самая частая причина настоящего гиперкортицизма заключается в приеме глюкокортикоидов, а среди внутренних причин преобладают опухоли^[3]. Стресс повышает кортизол умеренно: по данным метаанализа, в среднем на 22% в волосах^[1]. Опухолей он не вызывает.

Сама стрессовая реакция вполне реальна. Стресс бывает психологическим (постоянное волнение, конфликты, усталость) или физическим (травмы, болезни, тяжелые нагрузки). В ответ организм запускает реакцию «бей или беги», и кортизол быстро растет, чтобы дать телу энергию. Когда стресс не проходит неделями и месяцами, напряжение становится постоянным: нарушается сон, меняется аппетит, повышается давление, чаще случаются простуды. Как стресс бьет по защитным силам организма, видно из того, как стресс влияет на иммунную систему.

Псевдокушинг: алкоголь, депрессия, ожирение

Бывает, что анализы показывают повышенный кортизол, а опухоли нет. Врачи называют это физиологическим, или неопухолевым, гиперкортицизмом (раньше «псевдокушингом»). Его могут вызывать расстройство употребления алкоголя, тяжелая депрессия и другие тяжелые психические расстройства, почечная недостаточность, плохо контролируемый сахарный диабет^[5], а также выраженное ожирение^[3].

Внешне такое состояние может быть очень похоже на синдром Кушинга, и даже анализы иногда не различают их с первого раза. Тогда решающими становятся тщательный расспрос и осмотр, повторные тесты со временем и наблюдение: когда человек бросает пить или выходит из депрессии, кортизол обычно нормализуется^[5].

Опухоли гипофиза

Иногда в гипофизе образуется опухоль, почти всегда доброкачественная (аденома), которая вырабатывает слишком много АКТГ. Этот гормон подгоняет надпочечники, и те усиленно вырабатывают кортизол, хотя потребности в этом нет.

У этого состояния есть отдельное название: болезнь Кушинга. Ее не стоит путать с более широким понятием синдрома Кушинга, которое объединяет любые причины избытка кортизола. Опухоли гипофиза отвечают примерно за 8 из 10 случаев синдрома, не связанных с лекарствами^[2]. Синдром Кушинга чаще поражает взрослых 30–50 лет, а женщин втрое больше, чем мужчин^[2]. Надпочечники при болезни Кушинга здоровы, они лишь работают под постоянным давлением гипофиза.

Опухоли надпочечников

Другая причина кроется в опухоли самого надпочечника. Это могут быть аденомы (доброкачественные) или карциномы (злокачественные). Такие опухоли способны вырабатывать кортизол сами, без каких-либо сигналов сверху.

В норме надпочечники подчиняются обратной связи: если кортизола много, они «приглушают» его выработку. Опухоль этот механизм игнорирует, и гормон вырабатывается непрерывно. Помимо гормональных симптомов, большая опухоль может вызывать давление в животе, боль или ощущение распирания.

Многие такие опухоли находят случайно, когда человеку делают КТ или МРТ совсем по другой причине. Их называют инциденталомами надпочечников. Большинство из них не вырабатывают гормонов, а рак составляет менее 2% случаев^[6]. Однако каждому человеку с такой находкой советуют пробу с 1 мг дексаметазона: если кортизол после нее не падает до 50 нмоль/л (1,8 мкг/дл), речь идет о «мягкой автономной секреции кортизола»^[7]. Она не дает классической картины Кушинга, но связана с более частыми диабетом, гипертонией и нарушениями липидов и с более высокой смертностью^[8].

Медикаментозная гиперкортизолемия

Чаще всего избыток кортизола «приходит» с лекарствами. Речь о глюкокортикоидах, гормональных препаратах для лечения хронических воспалительных, аутоиммунных и аллергических заболеваний. Примеры: преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, гидрокортизон^[9]. Их назначают при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, тяжелой бронхиальной астме и многих других болезнях. Риск зависит от дозы, длительности, силы препарата и способа введения: таблетки, инъекции (в том числе в сустав), ингаляции или кремы^[10][2].

Как выявить повышенный уровень кортизола

Поскольку симптомы неспецифичны, диагноз ставят по анализам. Сначала врач исключает прием глюкокортикоидов, а затем выбирает один из трех скрининговых тестов с высокой точностью: суточный свободный кортизол в моче, ночной кортизол в слюне или ночную пробу с 1 мг дексаметазона^[11]. Если результат отклонен, нужен второй тест и консультация эндокринолога.

Анализ мочи

Тест на суточный свободный кортизол в моче входит в три стандартных скрининговых метода^[11]. Человек собирает всю мочу в течение 24 часов. Избыток свободного кортизола указывает на возможную гиперкортизолемию, но один анализ диагноза не ставит: обычно его повторяют или сочетают с другим тестом.

Анализ крови

Обычный утренний кортизол в крови для скрининга не подходит: утром гормон и так на пике, поэтому «немного выше нормы» мало о чем говорит. Кровь на кортизол информативна в рамках пробы с дексаметазоном. Человек вечером, около 23:00, принимает 1 мг дексаметазона, а в 8–9 утра сдает кровь. У здорового человека этот препарат «выключает» выработку кортизола, и его уровень падает ниже 50 нмоль/л (1,8 мкг/дл); если нет, это подозрение на гиперкортицизм^[11][7].

Анализ слюны

Ночная концентрация кортизола в слюне является одним из трех основных скрининговых тестов^[11]. Слюну собирают дома около полуночи, когда у здоровых людей кортизол минимален. Если же он и ночью высокий, это подозрение на нарушение суточного ритма, характерное для синдрома Кушинга. Нормальные результаты ночного кортизола в слюне и пробы с дексаметазоном практически исключают синдром Кушинга любого происхождения^[5].

Магнитно-резонансная и компьютерная томография

Визуализацию делают только после того, как анализы подтвердили избыток кортизола, чтобы найти его источник. Для гипофиза применяют магнитно-резонансную томографию, которая позволяет выявить даже микроаденомы, для надпочечников чаще компьютерную томографию^[2].

Коротко: один «высокий» утренний кортизол в крови еще не диагноз. Настоящий гиперкортицизм подтверждают как минимум двумя разными тестами: моча за сутки, ночная слюна или проба с дексаметазоном.

Осложнения высокого уровня кортизола

В норме кортизол помогает справляться со стрессом и поддерживает обмен веществ. Если же настоящий гиперкортицизм длится месяцами, гормон начинает вредить: синдром Кушинга без лечения повышает смертность и ухудшает качество жизни^[4].

Самые распространенные осложнения высокого уровня кортизола включают:

• Сердечно-сосудистые нарушения: стойко высокое давление и изменения в липидном обмене способствуют развитию гипертонии, накоплению холестерина и формированию бляшек в сосудах. Это повышает риск инфаркта и инсульта, которые вместе с сердечной недостаточностью являются самыми частыми причинами смерти при синдроме Кушинга; риск усиливает склонность к тромбам^[4].
• Остеопороз: кортизол уменьшает плотность костной ткани, кости становятся ломкими, учащаются переломы^[4]. Особенно это опасно для пожилых людей.
• Нарушение обмена глюкозы: гормон повышает уровень сахара в крови и снижает чувствительность клеток к инсулину. Со временем это может привести к сахарному диабету второго типа^[2].
• Снижение иммунитета: при активной болезни иммунный ответ подавлен, поэтому инфекции случаются чаще и могут осложняться сепсисом^[4].
• Психоэмоциональные расстройства: нарушается сон, появляются раздражительность и тревожность, ухудшаются память и концентрация. Возможны депрессия или, реже, мания^[4].

Также могут возникать другие проблемы. У женщин выпадают волосы на голове, зато растут на лице и теле, а менструальный цикл становится нерегулярным или исчезает. У мужчин снижается уровень тестостерона, что проявляется снижением полового влечения, утомляемостью, мышечной слабостью^[4]. Кроме того, избыток кортизола может снижать уровень калия в крови^[4], вызывать задержку жидкости, отеки и набор веса даже при обычном питании.

Как снизить уровень кортизола

Снизить кортизол можно только после того, как выяснена причина. Если речь о хроническом стрессе или образе жизни, помогают изменения привычек. Если же причина в опухоли или лекарствах, нужно лечение под наблюдением эндокринолога.

Изменение образа жизни

При умеренном «стрессовом» повышении кортизола первый шаг заключается в нормализации ежедневных привычек. Регулярный распорядок, движение и качественный сон помогают стабилизировать суточный ритм гормона.

• Полноценный сон: взрослым рекомендовано спать 7 часов или больше регулярно^[12]. Полезно ложиться и просыпаться примерно в одно и то же время: у кортизола есть суточный ритм, и стабильный график помогает его не сбивать.
• Физическая нагрузка: умеренные тренировки помогают уменьшить стресс. Изнуряющие нагрузки без отдыха могут дать обратный эффект.
• Техники релаксации: дыхательные упражнения, медитация, йога или прогулки на природе помогают снять напряжение. Даже короткие ежедневные паузы для восстановления лучше, чем ничего.
• Стабильное питание: лучше избегать переедания, длительного голодания и избытка сахара и кофеина. Это помогает чувствовать себя ровнее в течение дня.

Контроль стресса

Психологический комфорт имеет большое значение. Постоянное напряжение держит организм в режиме тревоги, даже когда физической угрозы нет. Поэтому полезно научиться замечать собственные триггеры стресса и реагировать на них осознанно. Некоторым людям помогает подход, описанный в теории «позволь им»: перестать контролировать то, что от нас не зависит.

Общение с близкими, хобби, творчество, отказ от перфекционизма помогают снизить напряжение. Если тревога становится постоянной и мешает жить, это может быть уже тревожное расстройство, и тогда стоит обратиться к психологу, психотерапевту или психиатру.

Медикаментозное лечение

Если причина в синдроме Кушинга или гормонально активной опухоли, самостоятельно снизить кортизол невозможно. Лечение зависит от причины:

• Гормональные препараты: лекарства, блокирующие выработку кортизола или его действие, применяют, когда операция невозможна, не помогла или ее нужно отложить^[13]. Заместительная терапия гидрокортизоном нужна, если после лечения собственного кортизола становится слишком мало.
• Хирургическое удаление опухолей: операция является методом первого выбора^[13]. Опухоль гипофиза обычно удаляют через нос (транссфеноидальная операция); ремиссии достигают у 65–90% людей с микроаденомой^[14].
• Постепенное снижение дозы стероидов: если кортизол повышен из-за глюкокортикоидов, дозу уменьшают постепенно, под наблюдением врача, до наименьшей, которая еще контролирует основную болезнь^[2]. Резко бросать эти лекарства опасно: собственные надпочечники за время лечения «отвыкли» работать, и может развиться надпочечниковая недостаточность^[10].

Поддержка организма

Добавки часто рекламируют как средство «снизить гормон стресса», но доказательств здесь немного:

• Магний: систематический обзор 18 исследований нашел признаки того, что магний может уменьшать субъективную тревожность у уязвимых людей, но качество этих данных низкое^[15].
• Витамины группы B: нужны для энергетического обмена; подтверждений, что их прием снижает кортизол у людей без дефицита, нет.
• Омега-3 жирные кислоты: в одном рандомизированном исследовании с участием 138 человек 2,5 г омега-3 в день в течение 4 месяцев снизили кортизол во время лабораторного стресса на 19% по сравнению с плацебо^[16]. Результат обнадеживающий, однако это лишь одно исследование, так что доказанным способом лечения его не назовешь.

Перед приемом любых добавок лучше посоветоваться с врачом, чтобы избежать нежелательных взаимодействий с лекарствами. Настоящий гиперкортицизм добавки не лечат.