Расстройство ночных кошмаров: почему снятся кошмары

Примерно каждый двадцать пятый взрослый страдает расстройством ночных кошмаров^[1], но диагноз ставят редко. Европейские исследователи сна объясняют почему: врачи обычно считают страшные сны лишь симптомом тревоги или посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), хотя хронические кошмары часто являются отдельным расстройством, которому нужно собственное лечение^[2]. Сами люди тоже отмахиваются и списывают все на «нервы». Между тем сны, которые возвращаются каждую ночь, оставляют после себя усталость, злость или панику и могут быть сигналом более серьезного неблагополучия.

Что такое расстройство ночных кошмаров

Расстройство ночных кошмаров означает нарушение сна, при котором человеку раз за разом снятся длинные, крайне неприятные и хорошо запоминающиеся сны^[2]. Их сюжет обычно крутится вокруг угрозы жизни, безопасности или телу. Преобладает страх, но бывают и гнев, стыд или печаль^[2]. Человек часто просыпается с колотящимся сердцем, потливостью, одышкой и долго не может успокоиться. В отличие от некоторых похожих состояний, после пробуждения он сразу понимает, где находится, и четко помнит сон^[2].

Это расстройство относится к расстройствам сна из группы парасомний, то есть нежелательных явлений во время сна. В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) оно имеет код 7B01.2 и стоит среди парасомний, связанных с фазой быстрого сна (REM-сном)^[3]. Именно в этой фазе сны самые яркие, а кошмары обычно будят во второй половине ночи^[4].

В быту такие сны чаще называют просто кошмарами, «страшными снами» или «ужасами во сне». Последнее название может запутать: ночными страхами (ночным террором, в быту иногда «ночными ужасами») врачи называют другое состояние, которое возникает в глубоком сне и выглядит совсем иначе.

Читайте:

Почему сны повторяются?

Одни сны исчезают, едва мы просыпаемся, другие врезаются в память и возвращаются снова, иногда годами. Их влас...

Когда кошмары становятся расстройством

Страшный сон время от времени видит почти каждый, и болезнью это не является. О расстройстве говорят, когда кошмары повторяются и вызывают заметный дистресс или мешают учебе, работе, отношениям. Еще два условия: сны не объясняются действием лекарств или других веществ и не укладываются полностью в другое психическое или соматическое расстройство^[2]. Обязательного порога частоты нет. Тяжесть оценивают так: легкое расстройство, если кошмары случаются реже раза в неделю; средней тяжести, если еженедельно, но не каждую ночь; тяжелое, если каждую ночь. Эпизод до месяца считают острым, от месяца до полугода подострым, более 6 месяцев хроническим^[2].

Миф: кошмары бывают только у детей, а взрослые их перерастают. На самом деле: большинство детей действительно перерастает страшные сны, но часть людей сталкивается с ними и во взрослом возрасте^[4]. Повторяющиеся кошмары бывают у 3,5–8,3% взрослых и 6,7–11,3% детей. Среди людей с психическими расстройствами их значительно больше: от 15,6% при тревожных расстройствах до 66,7% при посттравматическом стрессовом расстройстве. Женщины жалуются на кошмары чаще мужчин^[2].

Диагноз ставят по рассказу: врач расспрашивает о частоте и содержании снов, самочувствии днем, пережитых событиях и лекарствах. Помогают дневник сна и специальные опросники, которые оценивают частоту кошмаров и то, насколько они беспокоят^[2]. Если человек храпит или партнер замечает остановки дыхания во сне, проверяют апноэ сна: в нескольких исследованиях лечение апноэ уменьшало и кошмары^[2].

Чем кошмары отличаются от похожих состояний

• Ночные страхи (ночной террор). Случаются в начале ночи, чаще всего у детей 3–8 лет. Ребенок кричит, мечется, может вскочить с кровати с открытыми глазами, но на самом деле спит и утром ничего не помнит. Эпизод длится до 15 минут^[4].
• Сонный паралич. Во время засыпания или пробуждения человек не может пошевелиться или заговорить^[4]. Его часто путают с кошмарами^[2].
• Ночная паническая атака. Человек просыпается в медленном сне от внезапного приступа паники, без страшного сюжета. Такие приступы часто бывают при паническом расстройстве, и врачи отличают их от кошмаров^[5]. Это одно из проявлений ночной тревожности.
• Другие парасомнии. Снохождение (лунатизм) или секссомния возникают в глубоком сне, и человек после эпизода обычно ничего не помнит^[6].

Коротко: для диагноза важно влияние на жизнь. Если страшные сны изматывают и мешают днем, это повод обратиться к специалисту, даже когда они случаются раз в неделю.

Причины расстройства ночных кошмаров

Это расстройство редко возникает изолированно. Чаще всего оно связано с психическими расстройствами, пережитыми травмами или длительным стрессом. У одних людей кошмары становятся следствием уже имеющегося расстройства, у других могут быть ранним проявлением более глубоких проблем. Европейские исследователи сна описывают механизм так: днем накапливается чрезмерное возбуждение нервной системы, а мозг хуже «гасит» усвоенный страх, поэтому пугающие образы возвращаются снова и снова. Почву для этого создают травмы, неблагоприятный опыт детства, природная уязвимость и привычка подавлять неприятные мысли^[2]. Часть случаев вызывают лекарства (например, некоторые антидепрессанты), резкий отказ от препаратов, подавляющих REM-сон, а также болезни, нарушающие сон: синдром беспокойных ног, апноэ, болезнь Паркинсона^[4][2].

Психические расстройства

Посттравматическое стрессовое расстройство тесно связано с ночными кошмарами. У людей, переживших психотравмирующие события, страшные сны могут быть одним из первых симптомов, указывающих на более глубокие последствия.

В исследовании 60 пациентов, попавших в больницу с травмами после угрожающих жизни событий, половина записанных в утренних дневниках снов (10 из 21) напоминала пережитое. Люди с такими «травматическими» снами имели более тяжелые симптомы посттравматического расстройства, чем те, кому снилось другое, а через 6 недель их состояние было хуже, чем у тех, кто снов не помнил^[7]. Поэтому сны в первые недели после травмы могут быть ранним признаком того, что человеку нужна помощь.

Хроническая тревога и депрессия также часто сопровождаются повторяющимися кошмарами. У детей и подростков нарушения сна относятся к основным проявлениям тревожных расстройств^[8]. В канадском исследовании 610 подростков рассказывали о своих снах в 13 и 16 лет. Частые тревожные сны в 13 лет были связаны с тревожностью, а в 16 лет с симптомами генерализованного тревожного расстройства, чрезмерной тревожности и страха разлуки. Девочки видели такие сны чаще мальчиков, и с возрастом разница росла^[9]. У взрослых кошмары тоже учащаются вместе с симптомами депрессии^[10].

У людей с пограничным расстройством личности нарушения сна встречаются очень часто. Ночные кошмары беспокоят примерно 49% таких пациентов, а различные проблемы со сном, по данным разных исследований, бывают у 15–95,5%^[11]. В турецком исследовании 88 пациентов с этим расстройством имели значительно более частые кошмары, более сильную тревогу из-за снов и худший сон, чем здоровые люди того же возраста и пола. Тревога из-за снов была связана с травмами в детстве и диссоциативными симптомами^[12].

Эмоциональная и физическая нагрузка

Сон отражает психоэмоциональное состояние. Когда организм перегружен стрессом, истощением или непрерывным напряжением, это сказывается и на сновидениях. В финском опросе 13 922 взрослых бессонница, а также истощение и усталость повышали шанс частых кошмаров почти в 7 раз^[10]. К группе высокого риска относятся медики. В исследовании 460 медсестер в США 43,9% имели отдельные признаки расстройства ночных кошмаров за последний месяц, а 7,4% соответствовали всем его критериям. Чем больше было кошмаров, тем хуже медсестры чувствовали себя психологически: чаще встречались посттравматические симптомы, депрессия, тревога и стресс. Авторы советуют регулярно расспрашивать медицинских работников о кошмарах^[13].

Суицидальные мысли и поведение

Регулярные кошмары связаны с риском суицидального поведения. В шведском исследовании 165 пациентов после попытки самоубийства наблюдали два года, и 26% из них совершили повторную попытку. Бессонница и ранние пробуждения риск не предсказывали, а частые кошмары повышали шанс повторной попытки втрое, если же кошмары не проходили и через 2 месяца, то впятеро. Связь сохранилась с учетом депрессии, тревоги и психических диагнозов^[14]. В метаанализе 18 исследований у людей с депрессией кошмары были связаны с суицидальным поведением сильнее, чем бессонница, хотя качество этих данных авторы оценили как низкое^[15]. У женщин с посттравматическим расстройством после сексуального насилия, которые лечили кошмары, сопутствующие нарушения дыхания или движений во сне сочетались с более тяжелой депрессией и более высокой суицидальностью^[16]. Поэтому о частых кошмарах следует рассказать врачу, даже если вы обратились по другому поводу.

Диссоциативные состояния

Люди с диссоциативными расстройствами, то есть с нарушенным ощущением связи со своими эмоциями, воспоминаниями или телом, тоже часто переживают кошмары. Это может быть связано с прошлыми травмами. В небольшом турецком исследовании 30 пациентов с диссоциативными расстройствами 57% соответствовали критериям расстройства ночных кошмаров. Именно у них чаще встречались самоповреждения, попытки самоубийства за последний год и сопутствующее пограничное расстройство личности^[17].

Последствия для качества жизни

Кошмары, возникающие регулярно, серьезно нарушают ночной отдых. После таких ночей человек просыпается уставшим, днем его клонит в сон, не хватает энергии, трудно сосредоточиться, появляется раздражительность. Некоторые начинают беспокоиться, удастся ли выспаться следующей ночью. Частые кошмары связаны с тревогой, депрессией и худшей успеваемостью в учебе^[2].

Нехватка полноценного сна сказывается и на теле. В метаанализе 72 исследований (более 50 тысяч человек) нарушения сна были связаны с более высоким уровнем показателей воспаления в крови: С-реактивного белка и интерлейкина-6^[18]. Психологический след тоже ощутим: страх и телесные реакции могут возвращаться днем, когда человек вспоминает сон^[2]. Тяжелее всего проходят кошмары после травмы. Они вызывают более сильное возбуждение, более частые пробуждения и большее чувство беспомощности, чем кошмары без связи с пережитым^[2]. Это мешает нормально работать, общаться с людьми и даже чувствовать себя в безопасности.

Лечение

Подход к лечению зависит от причин, частоты кошмаров и сопутствующих психических или неврологических нарушений. Если кошмары вызывают лекарства или апноэ, сначала устраняют эту причину. Основой лечения является психотерапия. Терапию репетиции образов Американская академия медицины сна (AASM) рекомендует и при расстройстве ночных кошмаров, и при кошмарах после травмы, а Всемирное общество сна в 2025 году поддержало эту позицию^[1][19]. Лекарства AASM относит к вариантам, которые «можно применять»: доказательств для них меньше, и решение принимают индивидуально^[1].

Медикаментозное лечение

Среди лекарств при кошмарах лучше всего изучен празозин. Его создавали для лечения артериальной гипертензии (повышенного давления), а затем обнаружили, что он может уменьшать частоту и интенсивность кошмаров, особенно при посттравматическом стрессовом расстройстве^[20]. Результаты исследований противоречивы. В большом рандомизированном исследовании 304 ветеранов в США с хроническим посттравматическим расстройством празозин ни за 10, ни за 26 недель не уменьшил кошмаров и не улучшил сон по сравнению с плацебо^[21]. После этого AASM изменила оценку празозина с «рекомендовано» на «можно применять»^[2]. В то же время метаанализ 15 рандомизированных исследований (более тысячи участников) показал, что по влиянию на частоту кошмаров после травмы празозин и терапия репетиции образов сопоставимы^[22]. Празозин снижает артериальное давление^[21], поэтому назначает его и подбирает дозу только врач.

Для кошмаров после травмы AASM допускает и другие препараты, но доказательств для них меньше. Клоназепам и венлафаксин при расстройстве ночных кошмаров не рекомендованы^[1].

Психотерапевтическое лечение

Немедикаментозные методы дают хорошие результаты и при кошмарах после травмы, и при тех, что появились без видимой причины. Большинство из них происходит из когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и меняет реакцию мозга на пугающие образы^[2].

Среди них наиболее изучены:

• Терапия репетиции образов. Человек днем переписывает сюжет страшного сна так, как ему хочется, и регулярно мысленно проигрывает новый вариант^[2]. В рандомизированном исследовании 168 женщин с посттравматическим расстройством после сексуального насилия трех сеансов хватило, чтобы кошмаров стало меньше, а улучшение держалось полгода^[23].
• Терапия экспозиции, релаксации и изменения сценария. Сочетает элементы репетиции образов с техниками успокоения и работой с травматическим содержанием. AASM допускает ее и при расстройстве ночных кошмаров, и при кошмарах после травмы^[1].
• Экспозиционная терапия. Человек постепенно и подробно представляет содержание кошмара, не меняя его, чтобы реакция страха ослабевала. В варианте систематической десенсибилизации это сочетают с мышечным расслаблением^[2].
• Терапия осознанных сновидений. Человека учат замечать, что он спит, и менять события сна или просыпаться^[2]. Доказательств для этого метода меньше, AASM относит его к тем, которые «можно применять»^[1].

Если рядом с кошмарами есть бессонница, помогает еще и когнитивно-поведенческая терапия бессонницы^[1].

Миф: кошмары пройдут сами, как только утихнет тревога, поэтому лечить нужно только «основную» болезнь. На самом деле: хронические кошмары часто сохраняются сами по себе как отдельное расстройство^[2]. В упомянутом исследовании с женщинами после сексуального насилия терапия, направленная именно на кошмары, уменьшила и симптомы посттравматического расстройства: у 65% участниц они снизились как минимум на один уровень тяжести^[23].

Коротко: терапия репетиции образов занимает несколько сеансов, и пугающий сюжет переписывают днем, в безопасной обстановке. Лекарства, в том числе празозин, обсуждают с врачом индивидуально.

Когда стоит обратиться за помощью

Если кошмары возникают регулярно, вызывают сильную эмоциональную реакцию, мешают высыпаться или влияют на повседневную жизнь, это повод обратиться к семейному врачу, психиатру или психотерапевту. Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) советует идти к врачу взрослым, у которых регулярные кошмары нарушают сон и дневную жизнь. Родителям NHS советует обратиться, если ребенок часто видит кошмары, если они начались после страшного или болезненного события или не проходят после 6 лет^[4]. Расстройство ночных кошмаров не всегда сопровождается другими психическими нарушениями, но даже само по себе может изматывать. Ждать ухудшения не нужно: для этого расстройства есть методы лечения с доказанным действием^[1].

Если рядом со страшными снами появляются мысли, что не хочется жить, не оставайтесь с ними наедине: составьте план безопасности и позвоните на линию Национальной психологической ассоциации Украины 0 800 100 102 (ежедневно с 9:00 до 5:00 утра)^[24] или на линию «Ла Страда-Украина» 116 123 (с мобильного) или 0 800 500 335, для детей и молодежи 116 111 или 0 800 500 225^[25]. Если есть непосредственная угроза жизни, звоните 112 или 103.