Алгофобия: когда страх боли становится сильнее самой боли

Боль зависит от того, насколько мы ее боимся. В эксперименте Оксфордского университета участники получали на кожу одинаковый тепловой раздражитель, но перед частью попыток их настраивали на тревогу: предупреждали, что иногда будет сильнее. Когда человек ожидал худшего, тот же раздражитель казался более болезненным, а на томографе мозга активнее работала зона, связанная с тревогой^[1]. Для большинства это короткий эпизод. Но бывает, что страх боли разрастается настолько, что человек перестает ходить, наклоняться, ездить, откладывает визит к врачу и постепенно теряет привычную жизнь. Тогда говорят об алгофобии.

Что такое алгофобия

Алгофобия означает чрезмерный, нерациональный страх физической боли, выходящий за пределы обычного желания избежать дискомфорта. Название происходит от греческого «алгос», то есть боль. В медицинской литературе чаще используют выражения «страх, связанный с болью» и «болевая тревожность», а в быту говорят просто «боюсь боли»^[2]. Человек с таким состоянием постоянно ждет болезненных ощущений и воспринимает даже привычные сигналы тела как опасность. В норме боль полезна: она предупреждает о вреде и заставляет остановиться или действовать осторожнее. При алгофобии эта система срабатывает слишком часто, и даже мысль о возможной боли может вызвать тревогу, паническую атаку или головокружение. Человек избегает даже безопасных вещей: прогулок, физических упражнений, обследований у врача.

Отдельного диагноза «алгофобия» в Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) нет. Если страх соответствует критериям, специалист может поставить диагноз «специфическая фобия» (код 6B03), то есть чрезмерный страх конкретного объекта или ситуации, непропорциональный реальной опасности^[3]. Специфические фобии в целом встречаются часто: в исследованиях Всемирных обследований психического здоровья в разных странах их хотя бы раз в жизни имели 7,4% людей, женщины вдвое чаще мужчин (9,8% против 4,9%), а начинались они обычно в детстве, в среднем в 8 лет^[4]. Отдельной статистики именно для алгофобии нет.

Чаще всего страх боли развивается у людей с длительным опытом боли. Хронической называют боль, которая длится или возвращается более 3 месяцев^[5]. Она очень распространена: по метаанализу британских исследований, ее имеют от трети до половины взрослых в Великобритании, в среднем 43,5%, и с возрастом доля растет^[6]. Чаще всего речь идет о боли в спине, боли в суставах или мигрени. Метаанализ 376 исследований из 50 стран показал, что среди взрослых с хронической болью клинические симптомы депрессии имеют 39,3%, а тревожности 40,2%. Самые высокие показатели были при фибромиалгии, более 50%^[7]. Такой фон способствует развитию алгофобии: страх начинает определять, как человек воспринимает боль, дискомфорт кажется сильнее, а поведение меняется так, будто угроза уже реальна.

Причины возникновения

Алгофобия обычно не возникает внезапно. Чаще всего все начинается с личного опыта: если человек неоднократно испытывал сильную или длительную боль, он становится чувствительнее к самой мысли о дискомфорте. Страх повторения со временем растет и начинает влиять на поведение. Свою долю добавляют психологические особенности: склонность к тревожности, постоянные переживания, одиночество, хронический стресс. Даже семья может влиять на восприятие боли, например, если там принято паниковать из-за незначительных симптомов или избегать малейшей физической нагрузки. Все это вместе создает почву для стойкого страха боли.

Физиологическая основа

Боль и страх обрабатывают в мозге тесно связанные участки. В том же оксфордском исследовании тревога перед болью запускала активность в гиппокампальной сети, а через нее в участках, отвечающих за эмоциональную окраску боли (поясная кора) и за ее силу (островковая доля)^[1]. Во время тревоги организм переходит в режим готовности к угрозе: выделяются гормоны стресса, в частности кортизол и адреналин, напрягаются мышцы, учащается сердцебиение. Возникает замкнутый круг: страх усиливает ощущение боли, а более сильная боль подпитывает страх. У людей с хронической болью этот круг может повторяться ежедневно.

Защитное поведение, которое вредит

Избегать боли кажется разумным, ведь никто не хочет себе навредить. При алгофобии это избегание становится чрезмерным: человек перестает заниматься привычными делами, боится двигаться, отказывается даже от легкой активности. Страх именно движения из-за возможной боли или травмы имеет отдельное название, кинезиофобия. Из-за бездействия мышцы слабеют, выносливость падает, и любая нагрузка действительно начинает вызывать дискомфорт. Это только укрепляет убеждение, что движение опасно. Этот механизм описывает модель «страх-избегание»: человек, который постепенно возвращается к делам, со временем боится меньше, а тот, кто избегает, поддерживает и усиливает страх вплоть до состояния, похожего на фобию^[8]. Метаанализ 46 выборок почти из 9,6 тысячи человек подтвердил умеренную или сильную связь: чем больше страх боли, тем больше ограничений в повседневной жизни^[9].

Миф: если болит, надо лежать и не двигаться, пока боль не пройдет. На самом деле: при хронической боли длительное бездействие поддерживает круг «страх-избегание», а Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) советует людям с хронической первичной болью оставаться физически активными и предлагает им групповые занятия физическими упражнениями под наблюдением специалиста^[5].

Кто склонен к алгофобии

Алгофобия может возникнуть у кого угодно, но у некоторых людей риск выше. Чаще всего фобия развивается у тех, кто долго жил с болью или пережил тяжелый физический или эмоциональный опыт^[2]. Особенно склонны:

• те, у кого хроническая боль в спине, суставах, головной болью или фибромиалгией
• те, кто перенес сложные операции или травмы
• пациенты с онкологическими заболеваниями, которые сопровождаются сильной болью
• больные ревматическими или аутоиммунными заболеваниями, например ревматоидным артритом, вызывающими воспалительную боль
• те, у кого повреждена нервная система и есть нейропатическая боль (ее вызывает поражение самих нервов)
• пациенты с хронической первичной болью, у которой нет четкой причины в теле или которая значительно сильнее, чем объясняет выявленное повреждение^[5]; раньше такую боль часто называли «психогенной», но это название неточное, потому что такая боль вполне настоящая

На появление алгофобии также влияет эмоциональная уязвимость. Люди с тревожными или депрессивными проявлениями, склонные к панике и сильным переживаниям, особенно уязвимы к этому страху, особенно когда боль становится постоянным фоном жизни.

Симптомы алгофобии

Алгофобия проявляется сразу в нескольких сферах: в мыслях, эмоциях, поведении и самочувствии. Человек постоянно думает о боли, ждет ее, боится действий, которые могут ее вызвать, и постепенно меняет образ жизни. Иногда страх вызывает реакции, похожие на паническую атаку, с головокружением, дрожью или затрудненным дыханием. Самые распространенные проявления алгофобии^[2]:

Катастрофизация

Человек представляет худший вариант развития событий (в быту говорят «накручивать себя»). Например, легкая боль в колене кажется предвестником серьезной болезни, а незначительная травма началом длительной инвалидности. Такое мышление усиливает тревожность и создает ощущение постоянной угрозы.

Гипербдительность

Внимание приковано к телесным сигналам. Человек внимательно следит за своим телом, выискивая любые изменения, которые могли бы означать приближение боли. Даже обычное напряжение мышц или покалывание вызывает панику.

Избегание

Из-за страха большинство действий кажутся рискованными. Человек бросает спорт, избегает длительных прогулок, отказывается от домашних обязанностей или поездок. Со временем физическая активность резко уменьшается, а общение сужается вплоть до социальной изоляции. Иногда человек откладывает прививки, анализы или лечение зубов: страх игл и медицинских процедур в классификациях фобий выделяют в отдельный подтип^[10].

Физические симптомы

На фоне тревоги или паники могут появляться характерные физические проявления:

• сильное сердцебиение или ощущение давления в груди
• потливость, озноб, дрожь
• тошнота, боль в желудке или расстройства пищеварения
• головокружение, ощущение слабости или неустойчивости
• затрудненное дыхание или ощущение нехватки воздуха.

Эти симптомы могут возникать и тогда, когда физической боли нет: достаточно лишь мысли о ней.

Диагностика

Определить, что именно страх боли стал проблемой, бывает непросто, особенно если человек действительно имеет хроническую боль. Ключевой вопрос в том, насколько тревога непропорциональна реальной угрозе. Если человек отказывается от повседневных дел, постоянно ждет худшего и чувствует себя скованным даже без боли, это может быть признаком алгофобии. Для оценки часто используют опросник «Шкала симптомов болевой тревожности» (Pain Anxiety Symptoms Scale, PASS). Ее разработали для того, чтобы измерить именно страх боли, и проверили на пациентах специализированной клиники боли: результаты шкалы помогали предсказать, насколько боль ограничивает жизнь человека^[11]. Высокий балл по такой шкале сам по себе диагнозом не является, но показывает, что страху стоит уделить отдельное внимание.

Критерии постановки диагноза

Специалист может рассматривать диагноз специфической фобии, если:

• страх боли длится не менее нескольких месяцев (по МКБ-11), а по американскому диагностическому руководству DSM-5-TR обычно 6 месяцев и дольше^[3][10]
• мысли о боли вызывают сильную тревогу или панику
• человек избегает действий или ситуаций, связанных с возможной болью, или переносит их с сильным страхом
• страх существенно мешает в работе, общении или повседневных делах.

Методы лечения

Проблема заключается и в самой боли, и в том, как человек ее воспринимает, поэтому помощь состоит из нескольких составляющих. Лечение обычно сочетает психотерапию, постепенное возвращение к активности и, при необходимости, лечение самой боли. Цель в том, чтобы уменьшить тревогу, научиться лучше понимать свои ощущения и вернуть телу уверенность. Принципы этого подхода совпадают с тем, на чем строится современное управление болью. В отношении лекарств при хронической первичной боли NICE осторожен: он не советует начинать лечение бензодиазепинами, опиоидами, габапентиноидами или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), а антидепрессант предлагает рассмотреть после подробного разговора о пользе и рисках^[5]. При фобиях успокоительные из группы бензодиазепинов снимают тревогу только на время приема, и после отмены эффект не сохраняется^[10].

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

Когнитивно-поведенческая терапия помогает выявить мысли, запускающие напряжение, и посмотреть на них под другим углом. Человек учится распознавать преувеличенные мысли о боли и заменять их реалистичными, а специалист объясняет, как страх влияет на тело и как изменить эту реакцию. При хронической первичной боли NICE предлагает рассмотреть эту терапию или терапию принятия и ответственности, которая учит жить полноценно, не тратя всех сил на борьбу с неприятными ощущениями^[5].

Экспозиционная терапия

Человека постепенно, шаг за шагом, возвращают к действиям, которых он избегал. Например, если был страх ходить из-за боли в колене, терапия начинается с коротких прогулок, которые постепенно удлиняют. Так мозг получает новый опыт: движение не обязательно означает боль. Для специфических фобий в целом у экспозиции самые сильные доказательства: в метаанализе 33 рандомизированных исследований она давала большой эффект и превосходила другие психотерапевтические подходы^[12]. При хронической боли метод называют постепенной экспозицией. Метаанализ 8 рандомизированных исследований (554 участника) показал, что она уменьшает страх движения, катастрофизацию и ограничения в повседневной жизни. Влияние на силу самой боли было непостоянным, а уверенность в доказательствах авторы оценили от очень низкой до умеренной^[13].

Коротко: постепенная экспозиция прежде всего возвращает человеку привычные дела и уменьшает страх; боль может ослабевать не сразу, и это не значит, что лечение не работает.

Физическая активность

Легкая гимнастика, ходьба, йога или тайцзи помогают телу укрепиться. В обзорных исследованиях Кокрейновского сотрудничества, которые охватили более 260 исследований людей с хронической болью при артрите, фибромиалгии, боли в пояснице и других состояниях, большинство обзоров отмечали уменьшение силы боли при упражнениях, хотя качество доказательств было низким^[14]. Со временем движение перестает ассоциироваться со страхом.

Читайте:

Физические упражнения при фибромиалгии

Физические упражнения при фибромиалгии: какие виды движения имеют лучшие доказательства, как начать занятия...

Можно ли предотвратить алгофобию

Полностью исключить риск сложно, ведь боль является частью жизни, а каждый реагирует на негативный опыт по-своему. Тем не менее определенные шаги снижают риск:

• следить за эмоциональным состоянием и искать поддержки, если тревога не проходит
• сохранять умеренную физическую активность, избегать гиподинамии
• обсуждать болезненные ощущения со специалистами, чтобы опираться на точную информацию, а не на слухи
• не игнорировать боль, но и не преувеличивать ее, учиться отличать обычный дискомфорт от опасных симптомов.

Прогноз и качество жизни

Большинство людей с алгофобией могут существенно улучшить свое состояние, если получат поддержку и начнут постепенно работать со страхом. Когда тревога ослабевает, возвращается желание действовать, двигаться, общаться. Даже если хроническая боль остается, отношение к ней меняется: она уже не кажется неконтролируемой. Это помогает вовремя заметить и лечить депрессию или тревожные расстройства, которые часто сопровождают хроническую боль, и постепенно вернуть себе ощущение, что жизнью управляет сам человек.