Управление болью: комплексная стратегия

В 2018 году исследователи сравнили два способа лечить хроническую боль в спине, тазобедренных и коленных суставах. 240 человек в течение года получали либо опиоиды, либо обычные неопиоидные средства вроде парацетамола и ибупрофена. К концу года повседневная активность в группах не различалась, боль была чуть слабее в группе без опиоидов, а побочных эффектов больше было у тех, кто принимал опиоиды^[1]. Более сильные лекарства не означают лучший результат, и именно поэтому лечение боли сегодня строят из нескольких частей.

Хроническая боль влияет на работоспособность, отдых, отношения и общее здоровье. Она часто незаметна для окружающих, и когда длится месяцами, может казаться, что она никогда не пройдет. Современное управление болью ставит реалистичную цель: уменьшить боль настолько, чтобы человек мог вернуться к работе, движению и любимым занятиям. Для этого сочетают лекарства, физические упражнения, психологические методы, медицинские процедуры и изменения в образе жизни.

Управление болью редко означает полное и мгновенное исчезновение боли. Речь идет о постепенном движении к состоянию, когда боль становится управляемой. Каждый человек реагирует на лечение по-своему, поэтому путь к заметному улучшению требует времени и терпения, а план помогают составить специалисты разных профилей.

Суть управления болью

Управление болью представляет собой комплекс методов, которые помогают контролировать боль и лучше справляться с повседневными делами. Обезболивающие средства здесь лишь один из инструментов наряду с физическими, психологическими и медицинскими мерами.

Международная ассоциация по изучению боли определяет боль как неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или возможным повреждением тканей. Она отдельно подчеркивает, что на боль всегда в той или иной мере влияют биологические, психологические и социальные факторы, а сама боль и активность болевых рецепторов являются разными явлениями^[2]. Поэтому одинаковая травма у разных людей болит по-разному, и то, что помогло одному человеку, может не сработать у другого. Индивидуальный план лечения по этой причине является основой подхода.

Проблема массовая: по данным опроса 2021 года в США, хроническую боль испытывали 20,9% взрослых, а у 6,9% она существенно ограничивала повседневную жизнь^[3].

Кому помогает управление болью

Такой подход полезен людям с острой или хронической болью, независимо от ее источника. Это могут быть:

• Последствия травм или хирургических вмешательств, когда боль длится дольше, чем ожидалось.
• Хронические заболевания опорно-двигательного аппарата (остеоартрит, ревматоидный артрит), иммуновоспалительные болезни (болезнь Крона, красная волчанка), фибромиалгия, поражения нервов (невралгии, диабетическая нейропатия, компрессия нервов, которую в быту называют защемлением), онкологические заболевания, эндометриоз, хроническая мигрень и другие виды головной боли.
• Сложные болевые синдромы (например, комплексный регионарный болевой синдром) и сосудистые нарушения.
• Состояние после длительной реабилитации или восстановления после значительных травм.

Миф: фибромиалгия является аутоиммунной болезнью, как волчанка. На самом деле: фибромиалгию не классифицируют как аутоиммунное заболевание, хотя иммунная система может участвовать в ее развитии вместе с наследственностью и другими факторами^[4].

Хорошо составленный план помогает уменьшить боль и одновременно вернуть повседневную активность: работу, хобби, общение с близкими.

К каким специалистам обращаться

Если причина боли неизвестна, первый шаг состоит в обращении к семейному врачу. Он проведет первичное обследование, может назначить анализы, а при необходимости направит к узким специалистам.

Если диагноз уже установлен, боль стоит обсудить с врачом, который ведет основное заболевание. При хронической боли существуют клиники и команды, специализирующиеся на ее лечении. В такие команды могут входить:

• Врачи, которые специализируются именно на лечении боли (алгологи)
• Анестезиологи
• Неврологи, онкологи и другие узкие специалисты в зависимости от природы боли
• Психологи и психиатры
• Физические терапевты и эрготерапевты
• Социальные работники
• Диетологи.

Вместе эти специалисты составляют индивидуальный план, в котором каждый отвечает за свою часть: лекарства, движение, психологическую поддержку или возвращение к работе.

Методы и подходы управления болью

Одного метода обычно мало. Чаще всего сочетают:

• Лечение основной причины боли (если она известна).
• Лекарства, уменьшающие боль и воспаление.
• Физическую терапию, эрготерапию и регулярную двигательную активность.
• Психотерапию, чтобы справиться с эмоциональной стороной боли.
• Комплементарные методы, например массаж или иглоукалывание.
• Медицинские процедуры, например инъекции или блокады нервов.
• Изменения в привычках: лучшее питание, налаженный сон, контроль стресса.

Для хронической первичной боли, то есть такой, которая не объясняется другой болезнью, британские рекомендации NICE советуют начинать с программ физических упражнений, когнитивно-поведенческой терапии, терапии принятия и ответственности и иглоукалывания. Из лекарств новым пациентам предлагают только отдельные антидепрессанты, а парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства, бензодиазепины и опиоиды начинать не рекомендуют из-за недостатка доказательств пользы и риска вреда^[5].

Домашние средства

Домашние методы просты и доступны. Они помогают при боли, вызванной незначительными травмами, перенапряжением мышц или некоторыми хроническими состояниями. Медицинскую помощь они не заменяют, но хорошо дополняют основное лечение. Вот несколько подходов:

Метод RICE

При острой боли после травм, растяжений или ушибов с синяками используют метод RICE (покой, лед, компрессия, возвышенное положение).

• Покой (Rest): избегайте нагрузки на поврежденный участок и первые дни старайтесь не наступать на травмированную ногу.
• Лед (Ice): прикладывайте холодный компресс или пакет замороженных овощей, завернутый в полотенце, до 20 минут каждые 2–3 часа^[6].
• Компрессия (Compression): эластичный бинт помогает уменьшить отек.
• Возвышенное положение (Elevation): держите поврежденную часть тела выше уровня сердца, например на подушке, чтобы уменьшить отек.

Сам по себе лед имеет скромную доказательную базу: в обзоре 22 исследований лучший результат давало сочетание льда с упражнениями, а оптимальную длительность охлаждения определить не удалось^[7]. Более современная схема PEACE & LOVE добавляет к первым дням защиту и возвышенное положение, а затем советует постепенно возвращать нагрузку, движение и уверенность в собственном теле^[8].

Тепло и холод

• Холод: подходит для первых дней после травмы, когда есть отек. NHS советует в первые 2–3 дня избегать тепла (горячих ванн и грелок), алкоголя и массажа^[6].
• Тепло: расслабляет мышцы и улучшает кровообращение. Лучше всего оно помогает при хронической боли и мышечном спазме. При острой и подострой боли в пояснице тепловые повязки умеренно уменьшали боль в течение нескольких дней, а для холода доказательств недостаточно^[9].

Миф: свежую травму нужно сразу прогреть, чтобы быстрее прошла. На самом деле: в первые дни тепло может усилить отек, поэтому при свежем растяжении советуют холод, а тепло оставляют для хронической боли и скованности^[6].

Легкая физическая активность

Мягкие упражнения (ходьба, плавание, растяжка) улучшают кровообращение и могут уменьшать боль. Обзор кокрановских обзоров, охвативший более 37 тысяч участников, показал, что упражнения при хронической боли дают небольшое или умеренное уменьшение боли и улучшают физические возможности, а серьезных побочных эффектов почти не имеют. Чаще всего встречалась временная мышечная болезненность, которая проходила за несколько недель^[10]. Например:

• Плавание снимает нагрузку с суставов и мышц.
• Легкая йога, пилатес или тайцзи развивают гибкость и помогают расслабиться. При хронической боли в пояснице структурированные программы упражнений, по обзору для рекомендаций ВОЗ, вероятно уменьшают боль и ограничения в движении^[11].

Движение особенно важно при фибромиалгии, где физические упражнения входят в основу лечения.

Массаж

Самомассаж с теплым маслом (например, оливковым или кокосовым) расслабляет мышцы и снимает напряжение. Можно использовать массажные ролики или мячи. В кокрановском обзоре массаж при подострой и хронической боли в пояснице лучше отсутствия лечения уменьшал боль в краткосрочной перспективе, однако качество доказательств было низким, а длительный эффект не подтвердили^[12].

Сбалансированное питание

Питание тоже влияет на боль. В обзоре 43 исследований изменение рациона на основе цельных продуктов в целом уменьшало хроническую боль, и ни одна диета не имела явного преимущества. Авторы предполагают, что работают общие черты: качество еды, питательная ценность и снижение веса^[13].

• Ешьте жирную рыбу (лосось, скумбрию), орехи, семена, зелень, ягоды. Рыба является источником омега-3 жирных кислот.
• Ограничивайте переработанное мясо, рафинированный сахар и жареную пищу, которые связывают с воспалением.
• Пейте достаточно воды в течение дня.

Техники расслабления

Расслабление тела и ума помогает легче переносить боль:

• Медитация: снижает стресс и напряжение, которые усиливают восприятие боли. В метаанализе 38 исследований медитация осознанности давала небольшое уменьшение хронической боли и улучшала настроение и качество жизни, хотя качество доказательств было низким^[14].
• Дыхательные упражнения: глубокий медленный вдох через нос, короткая пауза и медленный выдох. В эксперименте медленное глубокое дыхание в расслабленном состоянии повышало порог болевой чувствительности^[15].
• Прогрессивная мышечная релаксация: поочередное напряжение и расслабление разных групп мышц помогает снять общее напряжение.

Травяные средства и компрессы

Некоторые растения изучали как вспомогательные средства при боли, однако их эффект скромный:

• Имбирь при остеоартрите в метаанализе 5 исследований немного уменьшал боль, но люди вдвое чаще прекращали его прием из-за побочных эффектов^[16]. Куркума (ее активное вещество куркумин) при остеоартрите колена снижала показатели воспаления в крови^[17], а чашка чая содержит гораздо меньше этих веществ, чем капсулы из исследований.
• Теплые компрессы, например с ромашковым чаем, могут успокаивать мышечный спазм прежде всего благодаря теплу.
• Эфирные масла лаванды, мяты или эвкалипта используют для массажа и ароматерапии. Ароматерапия лучше всего помогала при послеоперационной и острой боли, а при хронической четкого эффекта не показала^[18].

Сон и отдых

Плохой сон усиливает боль. Исследования показывают, что нарушения сна надежнее предсказывают появление и обострение хронической боли, чем боль предсказывает ухудшение сна^[19]. Если проблемы со сном длительные, стоит отдельно заняться бессонницей. Создайте комфортные условия для отдыха:

• Соблюдайте четкий режим сна.
• Выберите удобный матрас и подушку. При хронической боли в пояснице матрас средней жесткости через 90 дней давал меньше боли и лучшую подвижность, чем жесткий^[20].

Самоанализ и ведение дневника боли

Записывайте в дневник время, силу боли по шкале от 0 до 10, возможные триггеры (активность, еда, стресс) и то, что помогло. Такая запись помогает заметить закономерности и показать врачу, какие методы действительно работают.

Читайте:

7 советов как облегчить боль в пояснице

Сидение в течение длительного времени - это неотъемлемая часть современного образа жизни, но оно может стать ...

Физическая и эрготерапия

Физическая терапия помогает укрепить мышцы, восстановить гибкость, улучшить осанку и подвижность суставов. Под руководством специалиста человек учится двигаться так, чтобы меньше нагружать проблемные участки, и постепенно увеличивает нагрузку.

Эрготерапия сосредоточена на повседневных делах. Специалист помогает приспособить окружение, рабочее место, инструменты и устройства, чтобы уменьшить нагрузку на опорно-двигательный аппарат. Например, эрготерапевт может посоветовать изменить высоту рабочего стола, подобрать кресло с поддержкой спины или ортопедические приспособления для рук или ног.

Психотерапия

Хроническая боль часто идет рядом с депрессией, тревожностью и усталостью. Депрессия чаще встречается у людей с болью, чем в общей популяции, и усиливает боль и ограничения, а боль, в свою очередь, затрудняет лечение депрессии^[21]. Психотерапия, в частности когнитивно-поведенческая терапия, помогает:

• Выявить эмоциональные триггеры, усиливающие боль
• Научиться эффективным техникам релаксации
• Изменить восприятие боли и негативные мысли о ней, в том числе страх боли, из-за которого человек избегает движения
• Снизить тревожность и эмоциональное напряжение.

По кокрановскому обзору 75 исследований, когнитивно-поведенческая терапия при хронической боли дает небольшое, но стабильное улучшение: немного уменьшает боль, ограничения в повседневных делах и дистресс^[22]. Психотерапия не убирает боль полностью, однако помогает жить с ней активнее и усиливает действие других методов.

Коротко: при хронической боли лучше всего работает сочетание движения, психологических методов и умеренного использования лекарств, а ставка только на более сильные таблетки обычно проигрывает.

Комплементарные методы

Комплементарные (интегративные) подходы дополняют основное лечение боли. Доказательная база у них разная, поэтому полезно знать, что именно показали исследования:

• Массаж расслабляет мышцы и улучшает кровообращение, но его эффект преимущественно кратковременный^[12].
• Иглоукалывание (акупунктура) в анализе данных более 20 тысяч пациентов из 39 исследований лучше имитации процедуры уменьшало хроническую боль в спине, суставах, плече и головную боль. Разница с имитацией была небольшой, а эффект в значительной мере сохранялся через год^[23].
• Медитация и дыхательные практики снижают уровень стресса: медленное дыхание в расслабленном состоянии уменьшало активность симпатической нервной системы, которая запускает реакцию «бей или беги»^[15].
• Ароматерапия может создавать атмосферу спокойствия и улучшать настроение.

Прежде чем применять комплементарные методы, посоветуйтесь с семейным врачом.

Медицинские процедуры и устройства

Если консервативные методы не дают желаемого результата, врач может предложить медицинские процедуры. Среди них:

• Блокады нервов: инъекции местных анестетиков или кортикостероидов в область боли, которые уменьшают передачу болевых импульсов.
• Радиочастотная денервация (абляция): разрушение нервных волокон с помощью радиочастотной энергии. В трех крупных исследованиях при хронической боли в пояснице добавление этой процедуры к упражнениям не дало клинически важного улучшения по сравнению с одними упражнениями^[24].
• Электростимуляция нервов. Чрескожная электронейростимуляция (TENS) подает слабые импульсы через электроды на коже; в метаанализе 381 исследования она уменьшала боль во время и сразу после процедуры^[25]. Стимуляция спинного мозга требует имплантации устройства; при боли в пояснице кокрановский обзор не нашел убедительной пользы по сравнению с плацебо^[26].
• Интратекальные помпы: небольшой насос вшивают под кожу живота, и он подает обезболивающее (например, морфин) или миорелаксант баклофен через катетер в пространство вокруг спинного мозга. Доза при этом гораздо меньше, чем в таблетках^[27].
• Хирургические вмешательства для устранения структурных причин боли, например операции на позвоночнике или удаление опухолей, давящих на нервы.

Такие методы обычно применяют, когда другие подходы неэффективны или когда нужно быстро уменьшить сильную боль.

Медикаментозное лечение

Лекарства являются одним из главных инструментов управления болью. Это могут быть:

• Нестероидные противовоспалительные средства, например ибупрофен, напроксен или ацетилсалициловая кислота (аспирин), для уменьшения воспаления и умеренной боли.
• Парацетамол для легкой или умеренной боли. При боли в пояснице он не эффективнее плацебо, а при остеоартрите тазобедренного или коленного сустава дает лишь минимальную кратковременную пользу^[28].
• Местные средства (гели с диклофенаком или кетопрофеном, пластыри с лидокаином). При остеоартрите нестероидные противовоспалительные гели уменьшали боль примерно так же, как таблетки^[29].
• Антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин) или противоэпилептические препараты (габапентин, прегабалин) для лечения нейропатической боли, то есть боли из-за поражения нервов. Именно их международный метаанализ рекомендует как препараты первой линии^[30].
• Миорелаксанты для снятия мышечных спазмов. При острой боли в пояснице они дают лишь небольшое уменьшение боли и чаще вызывают побочные эффекты^[31].
• Кортикостероиды для снижения воспалительного процесса.
• Опиоиды для сильной боли, которые назначают осторожно из-за риска зависимости. Для хронической боли, не связанной с раком, рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) 2022 года советуют сначала использовать неопиоидные методы^[32].

Соблюдайте назначения врача и не сочетайте самостоятельно несколько обезболивающих.

Миф: парацетамол настолько безопасен, что таблетки можно не считать. На самом деле: взрослым нельзя принимать больше 8 таблеток по 500 мг за 24 часа, потому что передозировка может повредить печень^[33]. Парацетамол входит и в состав многих комбинированных средств от простуды, поэтому его легко случайно передозировать.

Клинические исследования

Медицина постоянно ищет новые способы лечения боли. Клинические исследования помогают:

• Тестировать новые лекарства или комбинации имеющихся средств
• Проверять эффективность новых нейростимуляционных устройств
• Разрабатывать современные психологические и поведенческие программы преодоления боли
• Изучать генетические и биохимические факторы, влияющие на восприятие боли

Участие в клиническом исследовании может дать доступ к новым методам лечения. Если вас интересует такая возможность, спросите своего врача об исследованиях, которые сейчас набирают участников.

Преимущества комплексного подхода

Комплексный подход к управлению болью помогает:

• Уменьшить силу боли и частоту ее приступов
• Улучшить сон и настроение
• Вернуться к привычным занятиям, работе, учебе
• Уменьшить потребность в сильных обезболивающих
• Повысить уверенность в собственных силах.

Даже частичное облегчение имеет значение. В исследованиях хронической боли уменьшение примерно на 2 балла по шкале от 0 до 10, или примерно на 30%, пациенты оценивали как существенное улучшение^[34]. Человек становится активнее, лучше контролирует эмоции и находит новые возможности для себя.

Риски и осложнения

У каждого метода управления болью есть свои риски:

• Чрезмерный прием безрецептурных обезболивающих вредит печени, почкам или желудочно-кишечному тракту. Нестероидные противовоспалительные средства повышают риск осложнений со стороны желудка, в том числе кровотечений и язв, а также риск сердечной недостаточности^[35].
• Опиоиды могут вызывать зависимость, и риск серьезного вреда растет с увеличением дозы^[36].
• Интервенционные процедуры могут привести к инфекции, повреждению нервов или смещению имплантированных электродов с необходимостью повторной операции^[26].

Перед выбором метода обсудите с врачом возможные риски, противопоказания и ожидаемый результат. Открытый разговор помогает вовремя заметить побочные эффекты и изменить план.