Управління болем: комплексна стратегія

У 2018 році дослідники порівняли два способи лікувати хронічний біль у спині, кульшових і колінних суглобах. 240 людей рік отримували або опіоїди, або звичайні неопіоїдні засоби на кшталт парацетамолу й ібупрофену. Наприкінці року повсякденна активність у групах не відрізнялася, біль був трохи слабшим у групі без опіоїдів, а побічних ефектів більше мали ті, хто приймав опіоїди^[1]. Сильніші ліки не означають кращий результат, і саме тому лікування болю сьогодні будують із кількох частин.

Хронічний біль впливає на працездатність, відпочинок, стосунки й загальне здоров'я. Він часто непомітний для оточення, і коли триває місяцями, може здаватися, що він ніколи не мине. Сучасне управління болем ставить реалістичну мету: зменшити біль настільки, щоб людина могла повернутися до роботи, руху й улюблених занять. Для цього поєднують ліки, фізичні вправи, психологічні методи, медичні процедури та зміни у способі життя.

Управління болем рідко означає повне й миттєве зникнення болю. Йдеться про поступовий рух до стану, коли біль стає керованим. Кожна людина реагує на лікування по-своєму, тому шлях до помітного покращення потребує часу й терпіння, а план допомагають скласти фахівці різних спеціальностей.

Сутність управління болем

Управління болем є комплексом методів, які допомагають контролювати біль і краще виконувати повсякденні справи. Знеболювальні засоби тут лише один із інструментів поряд із фізичними, психологічними та медичними заходами.

Міжнародна асоціація з вивчення болю визначає біль як неприємне чуттєве й емоційне переживання, пов'язане з фактичним або можливим пошкодженням тканин. Вона окремо наголошує, що на біль завжди певною мірою впливають біологічні, психологічні й соціальні чинники, а сам біль і активність больових рецепторів є різними явищами^[2]. Тому однакова травма в різних людей болить по-різному, і те, що допомогло одній людині, може не спрацювати для іншої. Індивідуальний план лікування з цієї причини є основою підходу.

Проблема масова: за даними опитування 2021 року у США, хронічний біль мали 20,9% дорослих, а у 6,9% він суттєво обмежував щоденне життя^[3].

Кому допомагає управління болем

Такий підхід корисний людям із гострим або хронічним болем, незалежно від його джерела. Це можуть бути:

• Наслідки травм чи хірургічних втручань, коли біль триває довше, ніж очікувалося.
• Хронічні захворювання опорно-рухового апарату (остеоартрит, ревматоїдний артрит), імунозапальні хвороби (хвороба Крона, червоний вовчак), фіброміалгія, ураження нервів (невралгії, діабетична нейропатія, компресія нервів, яку в побуті називають защемленням), онкологічні захворювання, ендометріоз, хронічна мігрень та інші види головного болю.
• Складні больові синдроми (наприклад, комплексний регіональний больовий синдром) та судинні порушення.
• Стан після тривалої реабілітації або відновлення після значних травм.

Міф: фіброміалгія є аутоімунною хворобою, як вовчак. Насправді: фіброміалгію не класифікують як аутоімунне захворювання, хоча імунна система може брати участь у її розвитку разом зі спадковістю та іншими чинниками^[4].

Добре складений план допомагає зменшити біль і водночас повернути щоденну діяльність: роботу, хобі, спілкування з близькими.

До яких фахівців звертатися

Якщо причина болю невідома, перший крок полягає в зверненні до сімейного лікаря. Він проведе початкове обстеження, може призначити аналізи, а за потреби скерує до вузьких спеціалістів.

Якщо діагноз уже встановлено, біль варто обговорити з лікарем, який веде основне захворювання. При хронічному болю існують клініки й команди, що спеціалізуються на його лікуванні. До таких команд можуть входити:

• Лікарі, які спеціалізуються саме на лікуванні болю (алгологи)
• Анестезіологи
• Неврологи, онкологи та інші вузькі спеціалісти залежно від природи болю
• Психологи та психіатри
• Фізичні терапевти та ерготерапевти
• Соціальні працівники
• Дієтологи.

Разом ці фахівці складають індивідуальний план, у якому кожен відповідає за свою частину: ліки, рух, психологічну підтримку чи повернення до роботи.

Методи та підходи управління болем

Одного методу зазвичай замало. Найчастіше поєднують:

• Лікування основної причини болю (якщо вона відома).
• Ліки, що зменшують біль і запалення.
• Фізичну терапію, ерготерапію та регулярну рухову активність.
• Психотерапію, щоб упоратися з емоційним боком болю.
• Комплементарні методи, як-от масаж або голковколювання.
• Медичні процедури, наприклад, ін'єкції або блокади нервів.
• Зміни у звичках: краще харчування, налагоджений сон, контроль стресу.

Для хронічного первинного болю, тобто такого, що не пояснюється іншою хворобою, британські настанови NICE радять починати з програм фізичних вправ, когнітивно-поведінкової терапії, терапії прийняття та відповідальності й голковколювання. З ліків новим пацієнтам пропонують лише окремі антидепресанти, а парацетамол, нестероїдні протизапальні засоби, бензодіазепіни й опіоїди починати не рекомендують через брак доказів користі та ризик шкоди^[5].

Домашні засоби

Домашні методи прості й доступні. Вони допомагають при болю, спричиненому незначними травмами, перенапруженням м'язів або деякими хронічними станами. Медичну допомогу вони не замінюють, але добре доповнюють основне лікування. Ось кілька підходів:

Метод RICE

При гострому болю після травм, розтягнень або забоїв із синцями використовують метод RICE (відпочинок, лід, компресія, підвищене положення).

• Відпочинок (Rest): уникайте навантаження на пошкоджену ділянку і перші дні намагайтеся не ставати на травмовану ногу.
• Лід (Ice): прикладайте холодний компрес або пакет заморожених овочів, загорнутий у рушник, до 20 хвилин кожні 2–3 години^[6].
• Компресія (Compression): еластичний бинт допомагає зменшити набряк.
• Підвищене положення (Elevation): тримайте пошкоджену частину тіла вище рівня серця, наприклад, на подушці, щоб зменшити набряк.

Сам по собі лід має скромну доказову базу: в огляді 22 досліджень найкращий результат давало поєднання льоду з вправами, а оптимальну тривалість охолодження визначити не вдалося^[7]. Сучасніша схема PEACE & LOVE додає до перших днів захист і підвищене положення, а згодом радить поступово повертати навантаження, рух і впевненість у власному тілі^[8].

Тепло і холод

• Холод: підходить для перших днів після травми, коли є набряк. Національна служба охорони здоров'я Великої Британії (NHS) радить у перші 2–3 дні уникати тепла (гарячих ванн і грілок), алкоголю та масажу^[6].
• Тепло: розслаблює м'язи і покращує кровообіг. Найкраще воно допомагає при хронічному болю та м'язовому спазмі. При гострому й підгострому болю в попереку теплові пов'язки помірно зменшували біль протягом кількох днів, а для холоду доказів замало^[9].

Міф: свіжу травму треба одразу прогріти, щоб швидше минуло. Насправді: у перші дні тепло може посилити набряк, тому для свіжого розтягнення радять холод, а тепло залишають для хронічного болю і скутості^[6].

Легка фізична активність

М'які вправи (ходьба, плавання, розтяжка) покращують кровообіг і можуть зменшувати біль. Огляд Кокранівських оглядів, що охопив понад 37 тисяч учасників, показав, що вправи при хронічному болю дають невелике або помірне зменшення болю і покращують фізичні можливості, а серйозних побічних ефектів майже не мають. Найчастіше траплялася тимчасова м'язова болючість, яка минала за кілька тижнів^[10]. Наприклад:

• Плавання знімає навантаження із суглобів і м'язів.
• Легка йога, пілатес або тайцзі розвивають гнучкість і допомагають розслабитися. При хронічному болю в попереку структуровані програми вправ, за оглядом для настанови ВООЗ, імовірно зменшують біль та обмеження в русі^[11].

Рух особливо важливий при фіброміалгії, де фізичні вправи входять до основи лікування.

Масаж

Самомасаж із теплою олією (наприклад, оливковою або кокосовою) розслабляє м'язи і знімає напругу. Можна використовувати масажні ролики чи м'ячі. У Кокранівському огляді масаж при підгострому й хронічному болю в попереку краще за відсутність лікування зменшував біль у короткій перспективі, проте якість доказів була низькою, а тривалого ефекту не підтвердили^[12].

Збалансоване харчування

Харчування теж впливає на біль. В огляді 43 досліджень зміна раціону на основі цільних продуктів загалом зменшувала хронічний біль, і жодна дієта не мала явної переваги. Автори припускають, що працюють спільні риси: якість їжі, поживність і зниження ваги^[13].

• Їжте жирну рибу (лосось, скумбрію), горіхи, насіння, зелень, ягоди. Риба є джерелом омега-3 жирних кислот.
• Обмежуйте оброблене м'ясо, рафінований цукор і смажену їжу, що їх пов'язують із запаленням.
• Пийте достатньо води протягом дня.

Техніки розслаблення

Розслаблення тіла й розуму допомагає легше переносити біль:

• Медитація: знижує стрес і напругу, які посилюють сприйняття болю. У метааналізі 38 досліджень медитація усвідомленості давала невелике зменшення хронічного болю і покращувала настрій та якість життя, хоча якість доказів була низькою^[14].
• Дихальні вправи: глибокий повільний вдих через ніс, коротка пауза і повільний видих. В експерименті повільне глибоке дихання в розслабленому стані підвищувало поріг больової чутливості^[15].
• Прогресивна м'язова релаксація: почергове напруження та розслаблення різних груп м'язів допомагає зняти загальну напругу.

Трав'яні засоби та компреси

Деякі рослини вивчали як допоміжні засоби при болю, проте їхній ефект скромний:

• Імбир при остеоартриті в метааналізі 5 досліджень трохи зменшував біль, але люди вдвічі частіше припиняли його приймати через побічні ефекти^[16]. Куркума (її активна речовина куркумін) при остеоартриті коліна знижувала показники запалення в крові^[17], а чашка чаю містить значно менше цих речовин, ніж капсули з досліджень.
• Теплі компреси, наприклад із ромашковим чаєм, можуть заспокоювати м'язовий спазм передусім завдяки теплу.
• Ефірні олії лаванди, м'яти або евкаліпта використовують для масажу та ароматерапії. Ароматерапія найкраще допомагала при післяопераційному й гострому болю, а при хронічному чіткого ефекту не показала^[18].

Сон і відпочинок

Поганий сон посилює біль. Дослідження показують, що порушення сну надійніше передбачають появу й загострення хронічного болю, ніж біль передбачає погіршення сну^[19]. Якщо проблеми зі сном тривалі, варто окремо зайнятися безсонням. Створіть комфортні умови для відпочинку:

• Дотримуйтеся чіткого розкладу сну.
• Оберіть зручний матрац і подушку. При хронічному болю в попереку матрац середньої жорсткості через 90 днів давав менше болю і кращу рухливість, ніж жорсткий^[20].

Самоаналіз та ведення щоденника болю

Записуйте у щоденник час, силу болю за шкалою від 0 до 10, можливі тригери (активність, їжа, стрес) і те, що допомогло. Такий запис допомагає помітити закономірності й показати лікарю, які методи справді працюють.

Читайте:

Як полегшити біль у попереку

Поперек ниє після робочого дня, і хочеться лягти нерухомо. Але звичні способи полегшення не завжди працюють т...

Фізична та ерготерапія

Фізична терапія допомагає зміцнити м'язи, відновити гнучкість, поліпшити поставу та рухливість суглобів. Під керівництвом фахівця людина вчиться рухатися так, щоб менше навантажувати проблемні ділянки, і поступово збільшує навантаження.

Ерготерапія зосереджується на повсякденних справах. Фахівець допомагає пристосувати оточення, робоче місце, інструменти та пристрої, щоб зменшити навантаження на опорно-руховий апарат. Наприклад, ерготерапевт може порадити змінити висоту робочого столу, підібрати крісло з підтримкою спини або ортопедичні пристрої для рук чи ніг.

Психотерапія

Хронічний біль часто йде поруч із депресією, тривожністю та втомою. Депресія частіше трапляється в людей із болем, ніж у загальній популяції, і посилює біль та обмеження, а біль, своєю чергою, ускладнює лікування депресії^[21]. Психотерапія, зокрема когнітивно-поведінкова терапія, допомагає:

• Виявити емоційні тригери, що посилюють біль
• Навчитися ефективних технік релаксації
• Змінити сприйняття болю і негативні думки про нього, зокрема страх болю, через який людина уникає руху
• Знизити тривожність та емоційне напруження.

За Кокранівським оглядом 75 досліджень, когнітивно-поведінкова терапія при хронічному болю дає невелике, але стабільне покращення: трохи зменшує біль, обмеження в повсякденних справах і дистрес^[22]. Психотерапія не прибирає біль повністю, проте допомагає жити з ним активніше і підсилює дію інших методів.

Коротко: при хронічному болю найкраще працює поєднання руху, психологічних методів і помірного використання ліків, а ставка лише на сильніші таблетки зазвичай програє.

Комплементарні методи

Комплементарні (інтегративні) підходи доповнюють основне лікування болю. Доказова база в них різна, тому корисно знати, що саме показали дослідження:

• Масаж розслаблює м'язи і покращує кровообіг, але його ефект переважно короткочасний^[12].
• Голковколювання (акупунктура) в аналізі даних понад 20 тисяч пацієнтів із 39 досліджень краще за імітацію процедури зменшувало хронічний біль у спині, суглобах, плечі та головний біль. Різниця з імітацією була невеликою, а ефект значною мірою зберігався через рік^[23].
• Медитація та дихальні практики знижують рівень стресу: повільне дихання в розслабленому стані зменшувало активність симпатичної нервової системи, яка запускає реакцію «бий або тікай»^[15].
• Ароматерапія може створювати атмосферу спокою та покращувати настрій.

Перш ніж застосовувати комплементарні методи, порадьтеся із сімейним лікарем.

Медичні процедури та пристрої

Якщо консервативні методи не дають бажаного результату, лікар може запропонувати медичні процедури. Серед них:

• Блокади нервів: ін'єкції місцевих анестетиків чи кортикостероїдів у ділянку болю, що зменшують передачу больових імпульсів.
• Радіочастотна денервація (абляція): руйнування нервових волокон за допомогою радіочастотної енергії. У трьох великих дослідженнях при хронічному болю в попереку додавання цієї процедури до вправ не дало клінічно важливого покращення порівняно з самими вправами^[24].
• Електростимуляція нервів. Черезшкірна електронейростимуляція (TENS) подає слабкі імпульси через електроди на шкірі; у метааналізі 381 дослідження вона зменшувала біль під час і одразу після процедури^[25]. Стимуляція спинного мозку потребує імплантації пристрою; при болю в попереку Кокранівський огляд не знайшов переконливої користі порівняно з плацебо^[26].
• Інтратекальні помпи: невеликий насос вшивають під шкіру живота, і він подає знеболювальне (наприклад, морфін) або міорелаксант баклофен через катетер у простір навколо спинного мозку. Доза при цьому набагато менша, ніж у таблетках^[27].
• Хірургічні втручання для усунення структурних причин болю, наприклад, операції на хребті або видалення пухлин, що тиснуть на нерви.

Такі методи зазвичай застосовують, коли інші підходи неефективні або коли потрібно швидко зменшити сильний біль.

Медикаментозне лікування

Ліки є одним із головних інструментів управління болем. Це можуть бути:

• Нестероїдні протизапальні засоби, як-от ібупрофен, напроксен або ацетилсаліцилова кислота (аспірин), для зменшення запалення і помірного болю.
• Парацетамол для легкого або помірного болю. При болю в попереку він не ефективніший за плацебо, а при остеоартриті кульшового чи колінного суглоба дає лише мінімальну короткочасну користь^[28].
• Місцеві засоби (гелі з диклофенаком чи кетопрофеном, пластирі з лідокаїном). При остеоартриті нестероїдні протизапальні гелі зменшували біль приблизно так само, як таблетки^[29].
• Антидепресанти (амітриптилін, дулоксетин) або протиепілептичні препарати (габапентин, прегабалін) для лікування нейропатичного болю, тобто болю через ураження нервів. Саме їх міжнародний метааналіз рекомендує як препарати першої лінії^[30].
• Міорелаксанти для зняття м'язових спазмів. При гострому болю в попереку вони дають лише невелике зменшення болю і частіше спричиняють побічні ефекти^[31].
• Кортикостероїди для зниження запального процесу.
• Опіоїди для сильного болю, які призначають обережно через ризик залежності. Для хронічного болю, не пов'язаного з раком, настанова Центрів з контролю та профілактики захворювань США (CDC) 2022 року радить спершу використовувати неопіоїдні методи^[32].

Дотримуйтеся призначень лікаря і не поєднуйте самостійно кілька знеболювальних.

Міф: парацетамол настільки безпечний, що таблетки можна не рахувати. Насправді: дорослим не можна приймати більше 8 таблеток по 500 мг за 24 години, бо передозування може пошкодити печінку^[33]. Парацетамол входить і до складу багатьох комбінованих засобів від застуди, тому його легко випадково передозувати.

Клінічні дослідження

Медицина постійно шукає нові способи лікування болю. Клінічні дослідження допомагають:

• Тестувати нові ліки або комбінації наявних засобів
• Перевіряти ефективність нових нейростимуляційних пристроїв
• Розробляти сучасні психологічні та поведінкові програми подолання болю
• Вивчати генетичні й біохімічні чинники, що впливають на сприйняття болю

Участь у клінічному дослідженні може дати доступ до нових методів лікування. Якщо вас цікавить така можливість, запитайте свого лікаря про дослідження, які зараз набирають учасників.

Переваги комплексного підходу

Комплексний підхід до управління болем допомагає:

• Зменшити силу болю та частоту його нападів
• Поліпшити сон і настрій
• Повернутися до звичних занять, роботи, навчання
• Зменшити потребу в сильних знеболювальних
• Підвищити впевненість у власних силах.

Навіть часткове полегшення має значення. У дослідженнях хронічного болю зменшення приблизно на 2 бали за шкалою від 0 до 10, або приблизно на 30%, пацієнти оцінювали як суттєве покращення^[34]. Людина стає активнішою, краще контролює емоції й знаходить нові можливості для себе.

Ризики та ускладнення

Кожен метод управління болем має свої ризики:

• Надмірне приймання безрецептурних знеболювальних шкодить печінці, ниркам чи шлунково-кишковому тракту. Нестероїдні протизапальні засоби підвищують ризик ускладнень із боку шлунка, зокрема кровотеч і виразок, а також ризик серцевої недостатності^[35].
• Опіоїди можуть спричиняти залежність, і ризик серйозної шкоди зростає зі збільшенням дози^[36].
• Інтервенційні процедури можуть призвести до інфекції, пошкодження нервів чи зміщення імплантованих електродів із потребою в повторній операції^[26].

Перед вибором методу обговоріть із лікарем можливі ризики, протипоказання та очікуваний результат. Відкрита розмова допомагає вчасно помітити побічні ефекти і змінити план.