Что такое холестаз и как он влияет на организм

Застой желчи нередко дает о себе знать зудом, а желтизна кожи появляется позже или не появляется вовсе. Билирубин и желчные кислоты выходят из печени разными путями, поэтому даже при тяжелом холестазе билирубин в крови иногда остается в норме, и человек чешется без всякой сыпи, не догадываясь, что причина в печени^[1]. Обычные антигистаминные таблетки от такого зуда не помогают^[2]. Желчь является рабочей жидкостью пищеварения: она расщепляет жиры, выводит из организма билирубин и избыток холестерина. Когда ее путь блокируется, сигналы бывают очень неочевидными.

Читайте:

Болезни печени: симптомы и лечение

Заболевания печени: какие бывают типы (от жировой болезни и гепатитов до цирроза и рака), по каким признакам и...

Билиарная (желчная) колика: причины, проявления и лечение

Билиарная (желчная) колика: что это за боль, как она проявляется и сколько длится, чем колика отличается от хол...

Что такое холестаз

Холестаз представляет собой нарушение движения желчи: она либо плохо образуется и выделяется клетками печени, либо не может свободно пройти по желчным протокам^[1]. В быту это состояние называют «застоем желчи». В норме печень непрерывно вырабатывает желчь, которая по системе протоков попадает в тонкий кишечник и участвует в переваривании жиров. Если эта цепочка прерывается, желчь накапливается там, где ей быть не положено: в протоках, в печени и в конце концов в крови.

Вся система транспорта желчи состоит из внутрипеченочных протоков (внутри самой печени) и внепеченочных, которые выходят за ее пределы и соединяют печень с желчным пузырем, поджелудочной железой и кишечником^[3]. Когда в этой цепи появляется препятствие или печень меняет режим работы, отток желчи замедляется или останавливается.

Компоненты застаивающейся желчи раздражают ткани, в которые попадают, нарушают работу клеток и вызывают воспаление, а со временем и рубцевание. Часть желчи просачивается в кровь, и это запускает ряд неприятных симптомов^[3].

Иногда холестаз проходит сам, например после родов. Но если причиной стала хроническая болезнь печени или протоков, он держится долго и требует диагностики, лечения и регулярного наблюдения.

Как холестаз влияет на организм

Прежде всего нарушение желчевыделения затрагивает органы билиарной (желчевыводящей) системы. Застой желчи может вызвать воспаление печени, желчного пузыря, поджелудочной железы или самих протоков, которое сопровождается болью в животе, тошнотой, горечью во рту и даже рвотой^[3]. Застойная желчь также легче инфицируется. Если камень перекрывает общий желчный проток, примерно в 6–9% случаев развивается холангит, гнойное воспаление протоков с болью, лихорадкой и желтухой, которое без быстрого лечения может перейти в сепсис^[4].

Желчь нужна и для того, чтобы тонкий кишечник мог полноценно расщеплять жиры из пищи. Когда ее не хватает, организм теряет питательные вещества, а пищеварение нарушается. Сначала это проявляется диспепсией: вздутием, поносами, жирным калом^[3]. Со временем холестаз выходит за рамки чисто пищеварительных проявлений.

Накопление желчи в крови означает уже другой уровень поражения. Желчные кислоты раздражают нервные окончания и вызывают зуд кожи. Билирубин, желчный пигмент, окрашивает кожу и слизистые, и появляется желтуха^[1].

Если такое состояние длится долго, органы постепенно меняют свою структуру. Хроническое воспаление оставляет после себя рубцы; этот процесс называют фиброзом. Он нарушает нормальное строение тканей, снижает функцию печени и протоков и может закончиться циррозом печени^[3].

Еще одно критическое последствие холестаза состоит в нарушении всасывания жирорастворимых витаминов A, D, E и K: без желчи они не усваиваются. При длительном дефиците ухудшается свертывание крови (нехватка витамина K), зрение (витамина A), слабеют кости, поэтому у людей с хроническим холестазом чаще встречается остеопороз^[5]. У детей это может приводить к отставанию в росте и развитии^[3].

Угрожает ли холестаз жизни

Сам по себе холестаз редко бывает непосредственной причиной смерти. Но он часто сигнализирует о более серьезных проблемах с печенью или желчевыводящей системой. Если их не выявить и не лечить, они могут вызвать необратимые изменения, в частности печеночную недостаточность^[3].

Некоторые причины холестаза временные и излечимые. Например, застой желчи во время беременности проходит после родов. Однако именно внутрипеченочный холестаз беременных (его еще называют акушерским холестазом) требует особого внимания. Это самая распространенная болезнь печени, свойственная именно беременности^[6]. Для будущей матери главной проблемой обычно становится изнуряющий зуд, а основные риски касаются ребенка.

Среди рисков: преэклампсия (опасное повышение давления у беременной), преждевременные роды, примесь мекония в околоплодных водах и мертворождение^[6]. Риск мертворождения зависит от уровня желчных кислот в крови. В крупном метаанализе при уровне ниже 40 мкмоль/л он составлял 0,13%, а при 100 мкмоль/л и выше возрастал до 3,44%. У большинства женщин с холестазом беременных уровень ниже этой границы^[7]. Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) советует немедленно обратиться в родильное отделение, если зуд очень сильный и мешает спать, чешутся ладони или подошвы или зуд усиливается ночью^[8].

Коротко: зуд ладоней и подошв во второй половине беременности, особенно ночью, является поводом сдать анализ на желчные кислоты, даже если кожа совсем не пожелтела.

Симптомы и причины

Причины холестаза условно делят на две группы: нарушения внутри самой печени (внутрипеченочный холестаз) и механические препятствия в желчных протоках за ее пределами (внепеченочный, или обструктивный, холестаз)^[1]. Симптомы в обоих случаях могут быть похожими, но источник проблемы разный.

Основные причины

Печень может терять способность вырабатывать или выделять желчь при разных болезнях, воспалении или под действием токсинов. Или же желчь не может пройти по протокам из-за сужения, опухоли или камня. Именно это и определяет тип холестаза.

Внутрипеченочные причины

Хронические болезни печени относятся к самым частым причинам холестаза. При длительном воспалении ткань печени рубцуется, а протоки внутри органа постепенно сужаются^[3]. Такое происходит при:

• Хроническом гепатите B и гепатите C: вирусы повреждают клетки печени и желчные канальцы.
• Аутоиммунном гепатите: иммунная система атакует собственные клетки печени.
• Алкогольном поражении печени: этанол разрушает клетки печени.
• Метаболически ассоциированном стеатогепатите: воспалительной форме метаболически ассоциированной стеатотической болезни печени (МАСБП). Раньше это состояние называли неалкогольным стеатогепатитом, а саму болезнь в быту до сих пор называют жировой болезнью печени^[9].
• Первичном билиарном холангите: иммунное воспаление постепенно разрушает мелкие протоки печени.
• Первичном склерозирующем холангите: воспаление и рубцевание протоков внутри и вне печени.
• Прогрессирующем семейном внутрипеченочном холестазе: редкое наследственное нарушение, которое начинается в раннем детстве и дает сильный зуд, нарушения сна и отставание в росте^[10].

Острые состояния тоже могут вызвать застой желчи. При вирусных инфекциях, отравлении алкоголем или лекарствами печень отекает и временно теряет способность нормально работать^[3]. Причинами могут быть:

• Острый вирусный гепатит
• Токсический гепатит
• Мононуклеоз
• Цитомегаловирусная инфекция
• ВИЧ
• Сепсис
• Рак печени или лимфома
• Инфекция желчного пузыря

Холестаз беременных появляется преимущественно во втором и третьем триместрах^[6], когда уровень эстрогенов самый высокий. Избыток этих гормонов может временно подавлять образование и отток желчи. Такой холестаз беременных обычно исчезает после родов^[3].

Еще одна причина заключается в длительном внутривенном (парентеральном) питании. Когда в кишечник не поступает пища, печень не получает гормональных сигналов для выделения желчи, и та застаивается^[3].

Иногда застой желчи провоцируют медикаменты. Если печень не успевает перерабатывать лекарства, они действуют на нее токсически и мешают работе желчной системы^[3].

Среди таких лекарств:

• Гормональные средства: оральные контрацептивы, эстрадиол, анаболические стероиды.
• Антибиотики и иммуносупрессанты: амоксициллин, особенно в сочетании с клавулановой кислотой, которое относится к самым частым причинам лекарственного поражения печени^[11], и азатиоприн.
• Антидепрессанты и антипсихотики: имипрамин, хлорпромазин, прохлорперазин.
• Другие: циметидин (при язвах), толбутамид (при сахарном диабете 2 типа), тербинафин (противогрибковое средство).
• Травяные средства и пищевые добавки: доля поражений печени, вызванных ими, в крупной американской сети наблюдения за лекарственными поражениями печени заметно выросла^[12].

Внепеченочные причины

Механические препятствия составляют еще один важный механизм холестаза. Они возникают, когда желчные протоки сдавливаются, сужаются или перекрываются снаружи или изнутри, и желчь не может добраться до кишечника. Желтуху, которая при этом возникает, врачи называют механической (обтурационной).

Среди самых распространенных причин:

• Рубцовые сужения (стриктуры) протоков: после операций или травм, при хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы или желчных протоков, холангите, атрезии желчных путей у младенцев^[3].
• Желчные камни: в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в пузырном протоке, когда камень сдавливает соседний печеночный проток (синдром Мириззи). Камень в общем желчном протоке встречается примерно у 10–20% людей с желчными камнями, и около трети таких камней выходит самостоятельно^[4].
• Кисты и псевдокисты: в основном панкреатические, они сдавливают протоки снаружи.
• Опухоли: поджелудочной железы, желчных путей или прилегающих тканей.

Симптомы

О холестазе могут говорить как внешние признаки, так и ощущения в теле. Некоторые из них кажутся незначительными, но подсказку дает именно их сочетание.

Самые характерные проявления такие:

• Желтуха: кожа и белки глаз желтеют из-за накопления билирубина, а часть его выходит с мочой и делает ее темнее^[3].
• Светлый кал: желчь не доходит до кишечника, жиры не перевариваются, поэтому кал становится светлым, глинистого цвета, жирным, может всплывать и имеет резкий запах^[3].
• Зуд кожи: без сыпи, его вызывают желчные кислоты, раздражающие нервы. У одних людей сильнее чешутся руки и ноги, у других все тело^[3]. Интенсивность зуда не зависит от тяжести болезни печени^[2].
• Другие симптомы: боль в животе, тошнота, рвота, усталость.

Каждый из этих симптомов по отдельности не всегда указывает на холестаз, но вместе они являются четким сигналом нарушения оттока желчи.

Диагностика

Чтобы подтвердить холестаз, одного наблюдения за симптомами недостаточно. Нужны лабораторные и инструментальные методы, которые помогают точно выяснить, где именно возникла проблема: в клетках печени, в протоках внутри нее или во внепеченочных путях.

Анализы крови

Первый этап состоит в биохимическом анализе крови, который в быту называют «печеночными пробами». Его результаты указывают на характер застоя желчи^[13].

Основные маркеры:

• Билирубин: при холестазе повышается, особенно прямой (конъюгированный) билирубин.
• Желчные кислоты: накапливаются в крови из-за нарушения выведения; именно их измеряют при подозрении на холестаз беременных^[6].
• Щелочная фосфатаза: фермент, повышение которого является главным биохимическим признаком холестаза^[1].
• Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ): еще один чувствительный маркер поражения желчных путей^[13].
• Холестерин: может быть повышен из-за нарушения его выведения с желчью^[3].

Эти показатели помогают подтвердить холестаз и предположить его причину, внутреннюю или внешнюю.

Инструментальные методы

Следующий шаг заключается в визуализации желчной системы. Самым простым и самым часто используемым методом является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Оно показывает расширение желчных протоков, камни, кисты, признаки воспаления или опухоли.

Если УЗИ не дает четкого ответа, назначают компьютерную томографию с контрастом или магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ), то есть МРТ, настроенную на желчные и панкреатические протоки^[13]. Иногда применяют сцинтиграфию гепатобилиарной системы: в вену вводят радиоактивную метку, которая проходит тем же путем, что и желчь, и показывает, где он нарушен^[3].

Инвазивные исследования

В сложных случаях нужно заглянуть внутрь. Один из таких методов называется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Через рот вводят тонкий эндоскоп, который проходит до двенадцатиперстной кишки. Там врач вводит контраст в желчные протоки, находит препятствие и может сразу его устранить. Поэтому сегодня ЭРХПГ используют преимущественно как лечебную процедуру, например для удаления камня^[4].

Еще один вариант представляет собой биопсию печени: через прокол берут небольшой образец ткани и исследуют под микроскопом. Ее назначают, когда анализы и визуализация не объяснили причину^[13].

Лечение

Стратегия лечения холестаза зависит от причины. Если процесс острый, действуют максимально быстро, чтобы снять блок или устранить раздражитель. Если причина хроническая, главная задача состоит в том, чтобы сдержать прогрессирование болезни и поддержать работу органов. В любом случае лечение имеет два направления: устранение причины и контроль симптомов.

Острые причины

Иногда холестаз проходит после прекращения действия вредного фактора. Если проблему вызвали лекарства, их заменяют другими. Если выявлена инфекция, назначают антибиотики или противовирусные препараты. Когда причина механическая, применяют эндоскопические процедуры^[3].

В таких случаях помогают:

• ЭРХПГ: удаление камней или установка стентов для восстановления проходимости протоков^[4].
• Прекращение приема вредных препаратов: гормональных, гепатотоксичных и т. п., только по решению врача.
• Противомикробная терапия: при выявлении возбудителя инфекции.

Такой подход восстанавливает нормальный отток желчи и предотвращает осложнения.

Хронические причины

Некоторые болезни печени, связанные с холестазом, не имеют окончательного лечения. Но есть методы, которые замедляют их развитие и облегчают симптомы.

В таких случаях назначают:

• Диету и нутритивную поддержку: коррекцию питания и препараты витаминов A, D, E, K, чтобы компенсировать нарушенное всасывание^[3].
• Урсодезоксихолевую кислоту: усиливает выделение желчи и уменьшает токсичность желчных кислот. При первичном билиарном холангите она является стандартным базовым лечением^[14], а для людей, которым ее недостаточно, появились новые лекарства: в исследованиях 3 фазы биохимического ответа достигли 51% пациентов на элафибраноре против 4% на плацебо^[15] и 61,7% на селаделпаре против 20%, причем селаделпар еще и уменьшал зуд^[14].
• Налтрексон: блокатор опиоидных рецепторов, который используют при сильном зуде, когда другие средства не помогли^[3].
• Колестирамин: связывает желчные кислоты в кишечнике, уменьшает зуд и уровень холестерина. Его считают средством первой линии от холестатического зуда, а дальше при необходимости врач последовательно пробует рифампицин, налтрексон и сертралин^[16].

Урсодезоксихолевую кислоту часто назначали и при холестазе беременных, но в рандомизированном исследовании PITCHES с участием 605 женщин она не уменьшила частоту осложнений у детей: 23% против 27% на плацебо, разница статистически незначима^[17]. Поэтому при этом состоянии главное значение имеют наблюдение и решение о сроке родов: врач может предложить стимулировать роды раньше^[8].

При циррозе или необратимом поражении протоков возможно хирургическое вмешательство или даже трансплантация печени^[3]. Однако в большинстве случаев состояние удается стабилизировать благодаря постоянному наблюдению и поддерживающему лечению.

Коротко: зуд при холестазе лечат иначе, чем аллергический: антигистаминные средства здесь не действуют, а первым шагом обычно становится колестирамин, который связывает желчные кислоты в кишечнике.

Прогноз

Результат зависит от того, что именно вызвало холестаз, как долго длится нарушение и насколько успели пострадать печень и желчные пути^[3]. Некоторые случаи полностью обратимы, например после отмены токсичных лекарств или после родов. Другие сопровождаются необратимыми изменениями.

Когда уже есть рубцевание протоков или фиброз печени, функции органов не удается полностью восстановить. Но даже тогда можно затормозить дальнейшее прогрессирование. Для этого нужны диета, ограничение токсичных факторов (прежде всего алкоголя), медикаментозная поддержка и постоянное медицинское наблюдение.

Иногда для сохранения жизни и ее качества приходится прибегать к хирургии: удалить пораженный участок протока или пересадить печень. К таким вмешательствам прибегают, когда другие способы неэффективны или невозможны.