Що таке холестаз і як він впливає на організм

Застій жовчі нерідко дає про себе знати свербежем, а жовтизна шкіри з'являється пізніше або не з'являється взагалі. Білірубін і жовчні кислоти виходять із печінки різними шляхами, тому навіть за тяжкого холестазу білірубін у крові інколи лишається в нормі, і людина чухається без жодної висипки, не здогадуючись, що причина в печінці^[1]. Звичайні антигістамінні таблетки від такого свербежу не допомагають^[2]. Жовч є робочою рідиною травлення: вона розщеплює жири, виводить із організму білірубін і надлишок холестерину. Коли її шлях блокується, сигнали бувають дуже неочевидними.

Читайте:

Хвороби печінки: симптоми і лікування

Захворювання печінки: які бувають типи (від жирової хвороби й гепатитів до цирозу та раку), за якими ознаками ...

Біліарна (жовчна) колька: причини, прояви, та лікування

Біліарна (жовчна) колька: що це за біль, як він проявляється і скільки триває, чим колька відрізняється від хол...

Що таке холестаз

Холестаз є порушенням руху жовчі: вона або погано утворюється й виділяється клітинами печінки, або не може вільно пройти жовчними протоками^[1]. У побуті цей стан називають «застоєм жовчі». У нормі печінка безперервно виробляє жовч, яка системою проток потрапляє в тонкий кишківник і бере участь у перетравленні жирів. Якщо цей ланцюг переривається, жовч накопичується там, де їй бути не належить: у протоках, у печінці і зрештою в крові.

Уся система транспорту жовчі складається з внутрішньопечінкових проток (всередині самої печінки) і позапечінкових, які виходять за її межі й з'єднують печінку з жовчним міхуром, підшлунковою залозою і кишківником^[3]. Коли в цьому ланцюгу з'являється перешкода або печінка змінює режим роботи, відтік жовчі сповільнюється або зупиняється.

Компоненти жовчі, що застоюється, подразнюють тканини, в які потрапляють, порушують роботу клітин і спричиняють запалення, а з часом і рубцювання. Частина жовчі просочується в кров, і це запускає низку неприємних симптомів^[3].

Інколи холестаз минає сам, наприклад після пологів. Але якщо причиною є хронічна хвороба печінки чи проток, він тримається довго й потребує діагностики, лікування і регулярного спостереження.

Як холестаз впливає на організм

Насамперед порушення жовчовиділення зачіпає органи біліарної (жовчовивідної) системи. Застій жовчі може спричинити запалення печінки, жовчного міхура, підшлункової залози чи самих проток, яке супроводжується болем у животі, нудотою, гіркотою в роті й навіть блюванням^[3]. Застійна жовч також легше інфікується. Якщо камінь перекриває спільну жовчну протоку, приблизно в 6–9% випадків розвивається холангіт, гнійне запалення проток із болем, гарячкою і жовтяницею, яке без швидкого лікування може перейти в сепсис^[4].

Жовч потрібна і для того, щоб тонкий кишківник міг повноцінно розщеплювати жири з їжі. Коли її не вистачає, організм втрачає поживні речовини, а травлення порушується. Спершу це проявляється диспепсією: здуттям, проносами, жирним калом^[3]. З часом холестаз виходить за межі суто травних проявів.

Накопичення жовчі в крові означає вже інший рівень ураження. Жовчні кислоти подразнюють нервові закінчення й спричиняють свербіж шкіри. Білірубін, жовчний пігмент, фарбує шкіру і слизові, і з'являється жовтяниця^[1].

Якщо такий стан триває довго, органи поступово змінюють свою структуру. Хронічне запалення залишає по собі рубці; цей процес називають фіброзом. Він порушує нормальну будову тканин, знижує функцію печінки й проток і може закінчитися цирозом печінки^[3].

Ще один критичний наслідок холестазу полягає в порушенні всмоктування жиророзчинних вітамінів A, D, E і K: без жовчі вони не засвоюються. При тривалому дефіциті погіршується згортання крові (нестача вітаміну K), зір (вітаміну A), слабшають кістки, тож у людей із хронічним холестазом частіше трапляється остеопороз^[5]. У дітей це може призводити до відставання в рості та розвитку^[3].

Чи загрожує холестаз життю

Сам по собі холестаз рідко є безпосередньою причиною смерті. Але він часто сигналізує про серйозніші проблеми з печінкою або жовчовивідною системою. Якщо їх не виявити й не лікувати, вони можуть спричинити незворотні зміни, зокрема печінкову недостатність^[3].

Деякі причини холестазу тимчасові й виліковні. Наприклад, застій жовчі під час вагітності минає після пологів. Проте саме внутрішньопечінковий холестаз вагітних (його ще називають акушерським холестазом) потребує особливої уваги. Це найпоширеніша хвороба печінки, властива саме вагітності^[6]. Для майбутньої матері головною проблемою зазвичай є виснажливий свербіж, а основні ризики стосуються дитини.

Серед ризиків: прееклампсія (небезпечне підвищення тиску у вагітної), передчасні пологи, домішки меконію в навколоплідних водах і мертвонародження^[6]. Ризик мертвонародження залежить від рівня жовчних кислот у крові. У великому метааналізі при рівні нижче 40 мкмоль/л він становив 0,13%, а при 100 мкмоль/л і більше зростав до 3,44%. Більшість жінок із холестазом вагітних мають рівень нижче цієї межі^[7]. Національна служба охорони здоров'я Великої Британії (NHS) радить негайно звернутися до пологового відділення, якщо свербіж дуже сильний і заважає спати, сверблять долоні чи підошви або свербіж посилюється вночі^[8].

Коротко: свербіж долонь і підошов у другій половині вагітності, особливо вночі, є приводом здати аналіз на жовчні кислоти, навіть якщо шкіра зовсім не пожовтіла.

Симптоми та причини

Причини холестазу умовно поділяють на дві групи: порушення всередині самої печінки (внутрішньопечінковий холестаз) і механічні перешкоди в жовчних протоках поза її межами (позапечінковий, або обструктивний, холестаз)^[1]. Симптоми в обох випадках можуть бути схожими, але джерело проблеми різне.

Основні причини

Печінка може втрачати здатність виробляти або виділяти жовч при різних хворобах, запаленні чи під дією токсинів. Або ж жовч не може пройти протоками через звуження, пухлину чи камінь. Саме це й визначає тип холестазу.

Внутрішньопечінкові причини

Хронічні хвороби печінки належать до найчастіших причин холестазу. При тривалому запаленні тканина печінки рубцюється, а протоки всередині органа поступово звужуються^[3]. Таке відбувається при:

• Хронічному гепатиті B і гепатиті C: віруси пошкоджують клітини печінки та жовчні канальці.
• Аутоімунному гепатиті: імунна система атакує власні клітини печінки.
• Алкогольному ураженні печінки: етанол руйнує клітини печінки.
• Метаболічно асоційованому стеатогепатиті: запальній формі метаболічно асоційованої стеатотичної хвороби печінки (МАСХП). Раніше цей стан називали неалкогольним стеатогепатитом, а саму хворобу в побуті й досі називають жировою хворобою печінки^[9].
• Первинному біліарному холангіті: імунне запалення поступово руйнує дрібні протоки печінки.
• Первинному склерозувальному холангіті: запалення й рубцювання проток усередині та поза печінкою.
• Прогресуючому сімейному внутрішньопечінковому холестазі: рідкісне спадкове порушення, яке починається в ранньому дитинстві й дає сильний свербіж, погіршення сну і відставання в рості^[10].

Гострі стани також можуть спричинити застій жовчі. При вірусних інфекціях, отруєнні алкоголем або ліками печінка набрякає і тимчасово втрачає здатність нормально працювати^[3]. Причинами можуть бути:

• Гострий вірусний гепатит
• Токсичний гепатит
• Мононуклеоз
• Цитомегаловірусна інфекція
• ВІЛ
• Сепсис
• Рак печінки або лімфома
• Інфекція жовчного міхура

Холестаз вагітних з'являється переважно в другому й третьому триместрах^[6], коли рівень естрогенів найвищий. Надлишок цих гормонів може тимчасово пригнічувати утворення й відтік жовчі. Такий холестаз вагітних зазвичай зникає після пологів^[3].

Ще одна причина полягає в тривалому внутрішньовенному (парентеральному) харчуванні. Коли в кишківник не надходить їжа, печінка не отримує гормональних сигналів для виділення жовчі, і та застоюється^[3].

Інколи застій жовчі провокують медикаменти. Якщо печінка не встигає переробляти ліки, вони діють на неї токсично й заважають роботі жовчної системи^[3].

Серед таких ліків:

• Гормональні засоби: оральні контрацептиви, естрадіол, анаболічні стероїди.
• Антибіотики та імуносупресанти: амоксицилін, особливо в поєднанні з клавулановою кислотою, яке належить до найчастіших причин лікарського ураження печінки^[11], та азатіоприн.
• Антидепресанти та антипсихотики: іміпрамін, хлорпромазин, прохлорперазин.
• Інші: циметидин (при виразках), толбутамід (при цукровому діабеті 2 типу), тербінафін (протигрибковий засіб).
• Трав'яні засоби й харчові добавки: частка уражень печінки, спричинених ними, у великій американській мережі спостереження за лікарськими ураженнями печінки помітно зросла^[12].

Позапечінкові причини

Механічні перешкоди становлять ще один важливий механізм холестазу. Вони виникають, коли жовчні протоки стискаються, звужуються або перекриваються ззовні чи зсередини, і жовч не може дістатися до кишківника. Жовтяницю, яка при цьому виникає, лікарі називають механічною (обтураційною).

Серед найпоширеніших причин:

• Рубцеві звуження (стриктури) проток: після операцій чи травм, при хронічному панкреатиті, раку підшлункової залози або жовчних проток, холангіті, атрезії жовчних шляхів у немовлят^[3].
• Жовчні камені: у спільній жовчній протоці (холедохолітіаз) або в міхуровій протоці, коли камінь стискає сусідню печінкову протоку (синдром Міріцці). Камінь у спільній жовчній протоці трапляється приблизно в 10–20% людей із жовчними каменями, і близько третини таких каменів виходить самостійно^[4].
• Кісти та псевдокісти: здебільшого панкреатичні, вони стискають протоки ззовні.
• Пухлини: підшлункової залози, жовчних шляхів або прилеглих тканин.

Симптоми

Про холестаз можуть свідчити як зовнішні ознаки, так і відчуття в тілі. Деякі з них здаються незначними, але підказку дає саме їхнє поєднання.

Найхарактерніші прояви такі:

• Жовтяниця: шкіра й білки очей жовтіють через накопичення білірубіну, а частина його виходить із сечею і робить її темнішою^[3].
• Світлий кал: жовч не доходить до кишківника, жири не перетравлюються, тож кал стає світлим, глинистого кольору, жирним, може спливати й має різкий запах^[3].
• Свербіж шкіри: без висипки, його спричиняють жовчні кислоти, що подразнюють нерви. В одних людей сильніше сверблять руки й ноги, в інших усе тіло^[3]. Інтенсивність свербежу не залежить від тяжкості хвороби печінки^[2].
• Інші симптоми: біль у животі, нудота, блювання, втома.

Кожен із цих симптомів окремо не завжди вказує на холестаз, але разом вони є чітким сигналом порушення відтоку жовчі.

Діагностика

Щоб підтвердити холестаз, одного спостереження за симптомами недостатньо. Потрібні лабораторні та інструментальні методи, які допомагають точно з'ясувати, де саме виникла проблема: у клітинах печінки, у протоках усередині неї чи в позапечінкових шляхах.

Аналізи крові

Перший етап полягає в біохімічному аналізі крові, який у побуті називають «печінковими пробами». Його результати вказують на характер застою жовчі^[13].

Основні маркери:

• Білірубін: при холестазі підвищується, особливо прямий (кон'югований) білірубін.
• Жовчні кислоти: накопичуються в крові через порушення виведення; саме їх вимірюють при підозрі на холестаз вагітних^[6].
• Лужна фосфатаза: фермент, підвищення якого є головною біохімічною ознакою холестазу^[1].
• Гамма-глутамілтрансфераза (ГГТ): ще один чутливий маркер ураження жовчних шляхів^[13].
• Холестерин: може бути підвищеним через порушення його виведення з жовчю^[3].

Ці показники допомагають підтвердити холестаз і припустити його причину, внутрішню чи зовнішню.

Інструментальні методи

Наступний крок полягає у візуалізації жовчної системи. Найпростішим і найчастіше використовуваним методом є ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини. Воно показує розширення жовчних проток, камені, кісти, ознаки запалення або пухлини.

Якщо УЗД не дає чіткої відповіді, призначають комп'ютерну томографію з контрастом або магнітно-резонансну холангіопанкреатографію (МРХПГ), тобто МРТ, налаштовану на жовчні й панкреатичні протоки^[13]. Інколи застосовують сцинтиграфію гепатобіліарної системи: у вену вводять радіоактивну мітку, яка проходить тим самим шляхом, що й жовч, і показує, де він порушений^[3].

Інвазивні дослідження

У складних випадках потрібно заглянути всередину. Один із таких методів має назву ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ). Через рот уводять тонкий ендоскоп, який проходить до дванадцятипалої кишки. Там лікар вводить контраст у жовчні протоки, знаходить перешкоду і може одразу її усунути. Тому сьогодні ЕРХПГ використовують переважно як лікувальну процедуру, наприклад для видалення каменя^[4].

Ще один варіант полягає в біопсії печінки: через прокол беруть невеликий зразок тканини й досліджують під мікроскопом. Її призначають, коли аналізи та візуалізація не пояснили причину^[13].

Лікування

Стратегія лікування холестазу залежить від причини. Якщо процес гострий, діють максимально швидко, щоб зняти блок або усунути подразник. Якщо причина хронічна, головне завдання полягає в тому, щоб стримати прогресування хвороби й підтримати роботу органів. У будь-якому разі лікування має два напрями: усунення причини й контроль симптомів.

Гострі причини

Інколи холестаз минає після припинення дії шкідливого чинника. Якщо проблему спричинили ліки, їх замінюють іншими. Якщо виявлено інфекцію, призначають антибіотики або противірусні препарати. Коли причина механічна, застосовують ендоскопічні процедури^[3].

У таких випадках допомагають:

• ЕРХПГ: видалення каменів або встановлення стентів для відновлення прохідності проток^[4].
• Припинення приймання шкідливих препаратів: гормональних, гепатотоксичних тощо, лише за рішенням лікаря.
• Протимікробна терапія: при виявленні збудника інфекції.

Цей підхід відновлює нормальний відтік жовчі й запобігає ускладненням.

Хронічні причини

Деякі хвороби печінки, пов'язані з холестазом, не мають остаточного лікування. Але є методи, які уповільнюють їхній розвиток і полегшують симптоми.

У таких випадках призначають:

• Дієту та нутритивну підтримку: корекцію харчування і препарати вітамінів A, D, E, K, щоб компенсувати порушене всмоктування^[3].
• Урсодезоксихолеву кислоту: посилює виділення жовчі й зменшує токсичність жовчних кислот. При первинному біліарному холангіті вона є стандартним базовим лікуванням^[14], а для людей, яким її недостатньо, з'явилися нові ліки: у дослідженнях 3 фази біохімічної відповіді досягли 51% пацієнтів на елафібранорі проти 4% на плацебо^[15] і 61,7% на селаделпарі проти 20%, причому селаделпар ще й зменшував свербіж^[14].
• Налтрексон: блокатор опіоїдних рецепторів, який використовують при сильному свербежі, коли інші засоби не допомогли^[3].
• Колестирамін: зв'язує жовчні кислоти в кишківнику, зменшує свербіж і рівень холестерину. Його вважають засобом першої лінії від холестатичного свербежу, а далі за потреби лікар послідовно пробує рифампіцин, налтрексон і сертралін^[16].

Урсодезоксихолеву кислоту часто призначали й при холестазі вагітних, але в рандомізованому дослідженні PITCHES за участю 605 жінок вона не зменшила частоту ускладнень у дітей: 23% проти 27% на плацебо, різниця статистично незначуща^[17]. Тому при цьому стані головним є спостереження і рішення про строк пологів: лікар може запропонувати стимулювати пологи раніше^[8].

При цирозі або незворотному ураженні проток можливе хірургічне втручання або навіть трансплантація печінки^[3]. Проте здебільшого стан вдається стабілізувати завдяки постійному нагляду й підтримувальному лікуванню.

Коротко: свербіж при холестазі лікують інакше, ніж алергічний: антигістамінні засоби тут не діють, а першим кроком зазвичай є колестирамін, який зв'язує жовчні кислоти в кишківнику.

Прогноз

Результат залежить від того, що саме спричинило холестаз, як довго триває порушення і наскільки встигли постраждати печінка та жовчні шляхи^[3]. Деякі випадки повністю зворотні, наприклад після скасування токсичних ліків або після пологів. Інші супроводжуються незворотними змінами.

Коли вже є рубцювання проток або фіброз печінки, функції органів не вдається повністю відновити. Але навіть тоді можна загальмувати подальше прогресування. Для цього потрібні дієта, обмеження токсичних чинників (насамперед алкоголю), медикаментозна підтримка і постійний медичний нагляд.

Інколи для збереження життя та його якості доводиться вдаватися до хірургії: видалити уражену ділянку протоки або пересадити печінку. До таких втручань вдаються, коли інші способи неефективні чи неможливі.