Асцит: причины, симптомы и лечение

Появление асцита делит историю цирроза на «до» и «после». Пока печень справляется, пятилетняя выживаемость людей с циррозом составляет около 80 %, а после появления жидкости в животе снижается примерно до 30 %^[1]. Поэтому асцит рассматривают как сигнал, что болезнь перешла в новую, более опасную фазу.

Когда между слоями брюшины, тонкой оболочки, покрывающей органы живота, собирается жидкость, меняется повседневная жизнь. Брюки не застегиваются, лежать неудобно, а живот становится похожим на мяч, наполненный водой. Так проявляется асцит. Чаще всего его вызывает цирроз печени, но и другие болезни могут давать такой же результат.

Что происходит при асците

Брюшная полость покрыта брюшиной, тонкой двухслойной оболочкой, окутывающей желудок, кишечник, печень, селезенку и другие внутренние органы. В норме между ее слоями есть минимальное количество жидкости, достаточное лишь для того, чтобы органы свободно двигались и не терлись друг о друга.

При асците это равновесие нарушается: между слоями брюшины накапливается значительно больше жидкости, чем нужно. Объем может расти от нескольких сотен миллилитров до нескольких литров, а в тяжелых случаях за одну процедуру из живота выводят более 10 л^[2]. Небольшой асцит внешне почти незаметен. Когда жидкости больше, брюшная стенка растягивается, человек чувствует давление, напряжение и боль. Живот меняет форму и выпячивается, иногда действительно напоминая арбуз, а в положении лежа расплывается в стороны.

Асцит является осложнением, которое указывает на более глубокое нарушение: сбои в кровообращении, задержку натрия, сниженный синтез белка, изменения в работе печени, почек или сердца.

Симптомы и жалобы

Большой живот мешает ходить, дышать полной грудью, наклоняться и даже сидеть в кресле. Добавляются ощущение внутреннего давления, усталость и сниженная выносливость.

Симптомы нарастают постепенно или довольно стремительно. Насторожить должны такие признаки^[3]:

• Быстрое увеличение массы тела: вес растет на 1–1,5 кг в сутки в течение трех дней без изменения питания.
• Заметное увеличение живота: живот становится твердым, напряженным, в положении лежа расплывается в стороны.
• Отеки ног: особенно в лодыжках, с ощущением тяжести.

Кроме внешних проявлений, появляются функциональные трудности^[3]:

• Одышка: особенно лежа или после незначной нагрузки, потому что жидкость подпирает диафрагму.
• Нарушения пищеварения: вздутие, изжога, запор, ощущение полного желудка даже после легкой еды.
• Боль в пояснице: из-за перераспределения нагрузки на позвоночник.
• Хроническая усталость: снижение активности даже без сопутствующих заболеваний.

Эти симптомы не всегда появляются одновременно, но даже несколько из них являются поводом обратиться к врачу, чтобы исключить асцит или найти его причину.

Почему возникает асцит

Асцит является следствием нарушений в регуляции объема жидкости в организме. Чаще всего за ним стоят заболевания печени, но не всегда.

Цирроз как основной фактор

Примерно 80 % случаев асцита вызывает цирроз печени^[2]. Рубцовая ткань мешает крови проходить через печень, и давление в воротной вене растет. Это называется портальной гипертензией. Сосуды брюшной полости расширяются, организм воспринимает это как нехватку крови, и почки начинают удерживать натрий и воду. Какое-то время организм компенсирует ситуацию, но со временем избыточная жидкость выходит в брюшную полость. При компенсированном циррозе асцит ежегодно появляется у 5–10 % больных^[1].

Миф: асцит бывает только у тех, кто много пьет. На самом деле: алкоголь является лишь одной из причин цирроза, а около пятой части случаев асцита вообще не связана с печенью: их дают рак брюшины, сердечная недостаточность, туберкулез, нефротический синдром, поражение поджелудочной железы^[2].

Другие медицинские состояния, которые могут вызвать асцит

Хотя цирроз является самой распространенной причиной, к накоплению жидкости в животе могут привести и другие состояния^[3]:

• Сердечная недостаточность: застой крови нарушает отток из вен брюшной полости.
• Почечная недостаточность: задержка натрия и воды из-за сниженной фильтрационной способности почек.
• Онкологические процессы: опухоли брюшной полости или таза могут блокировать лимфоотток или поражать брюшину.
• Туберкулез брюшины: вызывает воспаление и выделение экссудата.
• Нефротический синдром: снижение уровня белка в крови способствует выходу жидкости из сосудов.

Механизмы разные, но результат один и тот же: жидкость накапливается между листками брюшины и давит на внутренние органы.

Факторы риска

Риск асцита больше всего растет у людей, у которых уже развиваются болезни, ведущие к циррозу. Если в анамнезе есть одно из перечисленных ниже заболеваний, вероятность накопления жидкости в брюшной полости значительно выше.

• Метаболически ассоциированный стеатогепатит (жировая болезнь печени): воспаление печени на фоне ожирения и нарушенного обмена веществ.
• Злоупотребление алкоголем: даже в отдаленном прошлом может иметь последствия.
• Хронический гепатит B или гепатит C: вирусное поражение печени с риском перехода в цирроз.
• Аутоиммунный гепатит: иммунная система атакует собственные клетки печени.
• Наследственные заболевания печени: гемохроматоз, болезнь Вильсона, дефицит альфа-1-антитрипсина.

Раннее выявление и лечение этих состояний могут отсрочить цирроз и вместе с ним появление жидкости в животе.

Осложнения асцита

Когда жидкость накапливается долгое время или не контролируется, возникают осложнения. Одни развиваются постепенно, другие внезапно, и все они свидетельствуют об ухудшении состояния. По данным Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), после появления асцита около 40 % больных умирают в течение года и 50 % в течение двух лет^[1].

Инфицирование жидкости (перитонит)

Бактерии могут попасть в асцитическую жидкость и вызвать воспаление брюшины. Это осложнение называют спонтанным бактериальным перитонитом. Он сопровождается болью в животе, повышенной температурой, слабостью и снижением аппетита, хотя бывает и почти бессимптомным. Диагноз ставят, когда в жидкости 250 и более нейтрофилов на 1 мм³^[2]. Лечат антибиотиками внутривенно, а после эпизода часто назначают длительную профилактическую антибиотикотерапию, чтобы инфекция не повторилась^[4].

Гепаторенальный синдром

Нарушение функции печени может вызвать снижение кровоснабжения почек и их постепенный отказ. Это одно из самых серьезных последствий цирроза с асцитом. Без лечения гепаторенальный синдром быстро прогрессирует и требует специализированной терапии^[4].

Печеночный гидроторакс

Жидкость из брюшной полости может просачиваться в плевральную полость вокруг легких. Это вызывает одышку, кашель и снижение уровня кислорода в крови. Для облегчения дыхания иногда делают торакоцентез, то есть прокол грудной клетки с удалением жидкости^[3].

Грыжи

Повышенное давление в животе может провоцировать пупочные или паховые грыжи^[3]. Они болезненны и склонны к ущемлению. Возможно хирургическое лечение, но его планируют с учетом состояния печени.

Прогрессирующая почечная недостаточность

С усилением цирроза растет риск нарушения работы почек. Противовоспалительные обезболивающие (НПВП) повышают этот риск, поэтому людям с асцитом их не назначают^[1]. Поражение почек значительно ограничивает возможности лечения и требует подхода, учитывающего функции печени, почек и общее состояние.

Как выявляют асцит

Подозрение на асцит возникает уже во время осмотра. Врач оценивает объем и форму живота и проверяет, передается ли волна жидкости при легком постукивании. Для подтверждения диагноза этого недостаточно: нужны исследования, которые показывают объем жидкости, ее состав и возможную причину.

Чаще всего применяют такие методы:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ): выявляет даже незначительные объемы жидкости и оценивает структуру печени, селезенки и других органов.
• Компьютерная томография (КТ): уточняет локализацию жидкости, состояние брюшины и помогает исключить опухоли.
• Парацентез: прокол брюшной стенки под местным обезболиванием с забором жидкости для анализа. Диагностический парацентез рекомендуют всем с впервые выявленным умеренным или выраженным асцитом и всем, кого госпитализировали из-за ухудшения^[1].

Жидкость исследуют на признаки инфекции, злокачественные клетки, содержание белка и маркеры туберкулеза. Ключевой показатель называется сывороточно-асцитическим градиентом альбумина (SAAG): разница между альбумином крови и жидкости 1,1 г/дл и больше с точностью около 97 % указывает на портальную гипертензию, а меньшая разница заставляет искать другие причины, например опухоль или инфекцию^[2]. Анализы крови оценивают функцию печени, почек и общее состояние.

Как лечат асцит

Лечение асцита при циррозе по рекомендациям EASL 2018 и AASLD 2021 идет ступенями^[1][4]:

• Ограничение соли: около 2 г натрия в сутки, то есть 80–120 ммоль, или 4,6–6,9 г поваренной соли. Более строгие диеты не рекомендуются, потому что ухудшают питание^[1].
• Мочегонные: основой является спиронолактон, к которому при необходимости добавляют фуросемид; классическое соотношение доз 100 : 40 мг^[2]. Вес должен снижаться не быстрее чем на 0,5 кг в сутки без отеков на ногах и на 1 кг с отеками^[1].
• Большеобъемный парацентез: при напряженном асците жидкость выводят иглой. Если удаляют более 5 л, вводят альбумин, 6–8 г на каждый литр, чтобы предотвратить нарушение кровообращения^[4].
• TIPS: трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт снижает давление в воротной вене и контролирует асцит лучше повторных проколов, хотя чаще вызывает печеночную энцефалопатию^[1].
• Трансплантация печени: при рефрактерном асците, который не отвечает на лекарства, однолетняя выживаемость ниже 50 %, поэтому таких пациентов оценивают для пересадки^[2].

Миф: при асците надо как можно меньше пить воду. На самом деле: жидкость удерживает натрий, поэтому главным является ограничение соли. Ограничивать воду нужно только тогда, когда натрий в крови падает до 125 ммоль/л и ниже^[4].

Коротко: при асците считают соль, а не стаканы воды; питье ограничивают только по анализу крови.

Рекомендации для больных

Чтобы держать асцит под контролем и вовремя заметить осложнения, следите за ежедневными изменениями состояния.

Что делать регулярно:

• Взвешивание: ежедневно в одно и то же время; если вес растет более чем на 1 кг в сутки три дня подряд, сообщите врачу^[3].
• Исключение алкоголя: даже незначительное количество может ухудшить состояние печени.
• Контроль потребления натрия: читайте этикетки; больше всего соли спрятано в хлебе, колбасах, сырах, консервах и готовых соусах.

Чего лучше избегать:

• Приема НПВП (ибупрофен, аспирин): они задерживают воду и натрий и могут повредить почки^[1].
• Самостоятельного назначения лекарств или добавок: любые препараты следует согласовывать с врачом.

Профилактика асцита

Единственный надежный способ предупредить асцит состоит в том, чтобы беречь печень еще до появления симптомов.

Чтобы уменьшить вероятность накопления жидкости в брюшной полости, придерживайтесь таких принципов:

• Полный отказ от алкоголя: для людей с болезнями печени безопасной дозы нет.
• Минимизация соли в рационе: соль способствует задержке жидкости в организме.
• Поддержание здорового веса: лишний вес способствует жировой болезни печени.
• Физическая активность каждый день: хотя бы умеренная, но регулярная.
• Профилактика гепатитов B и C: прививка от гепатита B и безопасное поведение снижают риски.

Читайте:

Как сохранить здоровье печени: эффективные способы

Как сохранить здоровье печени каждый день: почему этот орган так легко перегрузить, что есть и пить, как безоп...