Що таке тонзиліт і як його лікувати

У дослідженнях, де людям з болем у горлі давали плацебо замість антибіотика, 82% з них через тиждень почувалися здоровими^[1]. Водночас приблизно кожна восьма дитина без жодних скарг носить у горлі стрептокок групи А, того самого збудника, якого бояться при ангіні^[2]. Тож білий наліт на мигдаликах ще не вирок і не автоматичний привід для антибіотика, хоча деякі ознаки справді вимагають огляду лікаря того ж дня.

Що таке тонзиліт

Піднебінні мигдалики, які в побуті називають гландами, це два овальні скупчення лімфоїдної тканини по обидва боки горла. Вони входять до імунної системи і першими зустрічають віруси й бактерії, що потрапляють через рот або ніс. Коли інфекція осідає в самих мигдаликах, вони запалюються, набрякають і болять. Це і є тонзиліт. Якщо разом із мигдаликами запалена задня стінка глотки, лікарі кажуть «тонзилофарингіт»: межа між тонзилітом і фарингітом часто умовна.

Гострий тонзиліт у побуті здавна називають ангіною. Назва стара, але не хибна: йдеться про ту саму хворобу, яку в Міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10) записано як «гострий тонзиліт». Лікарі дедалі рідше кажуть «ангіна» ще й тому, що в міжнародній медицині слово angina частіше означає стенокардію, тобто біль у грудях через серце.

Під час запалення поверхня мигдаликів червоніє, на ній можуть з'являтися білі або жовті плями чи наліт. Людина відчуває біль і сухість у горлі, їй важко ковтати, часто підвищується температура^[3]. Тонзиліт найчастіше трапляється в дітей від дошкільного віку до підліткового, але може виникнути в будь-якому віці. Стрептококовий тонзилофарингіт у дітей до 3 років буває рідко^[4], тоді як вірусне запалення мигдаликів у малюків трапляється часто.

Гострий, рецидивний і хронічний тонзиліт

Лікарі розрізняють кілька форм залежно від тривалості й частоти загострень:

• Гострий: симптоми зазвичай минають за 3–4 дні, хоча можуть триматися й довше^[3], а за тиждень одужує більшість людей^[5].
• Рецидивний: гострий тонзиліт повертається кілька разів на рік, і лікар рахує кількість епізодів, коли вирішує, чи потрібна операція^[6].
• Хронічний: горло болить або дере тривалий час, тримається неприємний запах із рота, болючі лімфатичні вузли на шиї. У складках таких мигдаликів можуть утворюватися камінці.

Чому в одних людей тонзиліт повертається, а в інших ні, вивчено не до кінця. У глибоких складках мигдаликів мікроби утворюють біоплівки, тобто захищені колонії, до яких антибіотикам важко дістатися^[7]. Свою роль відіграє і спадковість: у дітей з рецидивним стрептококовим тонзилітом знайшли слабшу відповідь антитіл на один з токсинів стрептокока та певні варіанти генів імунної системи (HLA), які підвищують схильність до повторних епізодів^[8].

Симптоми тонзиліту

Ознаки тонзиліту зазвичай з'являються раптово. Першим найчастіше відчувається біль або подразнення в горлі, яке швидко посилюється й заважає ковтати. Залежно від збудника прояви бувають помірними або вираженими, але біль у горлі є майже завжди.

Типові симптоми включають:

• Біль або дряпання в горлі: посилюються під час ковтання або розмови.
• Біль і труднощі з ковтанням: їжа чи навіть вода спричиняють дискомфорт.
• Почервоніння та набряк мигдаликів і горла: тканини виглядають набряклими, блискучими.
• Білі плями на мигдаликах: гнійні точки або смужки нальоту.
• Білий, жовтий чи сіруватий наліт: покриває поверхню мигдаликів при вираженому запаленні.
• Підвищення температури: часто вище 38 °C, буває озноб.
• Збільшення лімфатичних вузлів: під щелепою або нижче вух відчуваються болючі «грудочки»^[3].
• Біль у животі, нудота або блювання: частіше трапляються в дітей молодшого віку.
• Інші прояви: головний біль, біль у вусі, втома, кашель і неприємний запах із рота^[3]. Голос може ставати хрипким або «здавленим».

Найпомітнішою ознакою залишається біль у горлі: він з'являється першим і може зберігатися навіть після того, як температура спала. Маленькі діти не завжди можуть пояснити, що болить, тому в них на тонзиліт можуть вказувати примхливість, відмова від їжі та посилене слиновиділення.

Причини тонзиліту

Тонзиліт буває вірусним або бактеріальним. Найчастіше його спричиняють віруси, ті самі, що викликають застуду і грип^[3]. Серед бактерій головний збудник це бета-гемолітичний стрептокок групи А (Streptococcus pyogenes). Він відповідає за 20–30% випадків болю в горлі в дітей і за 5–15% у дорослих^[4]. Обидва типи інфекцій передаються від людини до людини, особливо при тісному контакті.

Основні види інфекції:

• Вірусний тонзиліт: розвивається через віруси застуди, як-от риновіруси й аденовіруси, або вірус грипу. Зазвичай його супроводжують кашель, нежить, хрипкий голос, виразки в роті чи кон'юнктивіт: за таких ознак стрептокок малоймовірний^[4]. Вірус Епштейна-Барр спричиняє мононуклеоз, при якому мигдалики теж сильно запалюються; антибіотики на нього не діють^[9].
• Бактеріальний тонзиліт (стрептококовий тонзилофарингіт): найчастіше уражає дітей 5–15 років^[4]. Його ще називають стрептококовою ангіною. Прояви зазвичай сильніші: висока температура, виражений біль, набряклі мигдалики з гнійним нальотом і без кашлю. Саме цю форму лікар може лікувати антибіотиком, щоб запобігти ускладненням.

Людина, якій раніше видалили мигдалики, теж може захворіти на стрептококову інфекцію горла, бо стрептокок уражає і слизову глотки. Тип інфекції визначає лікар після огляду, а за потреби й аналізу: вірусну форму лікують лише симптоматично, бактеріальну інколи антибіотиками.

Як поширюється тонзиліт

Сам тонзиліт, тобто запалення, не передається, але віруси й бактерії, які його спричиняють, заразні^[3]. Вони потрапляють у повітря з крапельками слини й слизу під час кашлю, чхання чи розмови. Заразитися можна і через предмети, на яких залишилися збудники. Після контакту зі стрептококом перші симптоми зазвичай з'являються через 2–5 днів^[4].

Основні шляхи передачі інфекції такі:

• Поцілунки або спільний посуд, напої чи їжа: інфекція передається через слину.
• Близький контакт із хворою людиною: наприклад, у родині чи в колективі.
• Дотик до забруднених поверхонь: з рук збудники потрапляють на слизову рота або носа.
• Вдихання крапельок, які хворий виділяє під час кашлю чи чхання: найпоширеніший спосіб зараження.

Через тісні контакти інфекції горла швидко поширюються там, де багато людей: у школах, дитсадках, офісах. Людина зі стрептококовою інфекцією без лікування може заражати інших 2–3 тижні від появи симптомів^[10].

Читайте:

Що насправді ховається за ГРВІ

ГРВІ пишуть у довідках так часто, що це слово здається синонімом застуди. Але за чотирма літерами ховається ц...

Фактори ризику

Імовірність захворіти на тонзиліт зростає, коли людина часто стикається з чужими мікробами. Найчастіше хворіють діти й підлітки, чия імунна система ще знайомиться з багатьма вірусами й бактеріями. Дорослі, які щодня спілкуються з великою кількістю людей, також мають вищий ризик.

До основних факторів ризику належать:

• Вік 5–15 років: на цей вік припадає більшість стрептококових інфекцій горла^[4], бо діти щодня тісно контактують у школі чи на заняттях.
• Постійний контакт із людьми: педагоги, вихователі, медики чи працівники офісів частіше стикаються зі збудниками.

Часті застуди й інфекції верхніх дихальних шляхів теж означають більше «зустрічей» мигдаликів із мікробами. Схильність до повторних стрептококових тонзилітів частково визначають особливості імунної відповіді, зокрема спадкові^[8].

Ускладнення тонзиліту

Ускладнення тонзиліту трапляються дуже рідко^[3]. Найчастіше вони пов'язані зі стрептококом: інфекція може поширитися на сусідні тканини або спричинити імунну реакцію в інших органах уже після того, як горло перестало боліти^[4].

До можливих наслідків тонзиліту належать:

• Обструктивне апное сну: дуже збільшені мигдалики перекривають дихальні шляхи під час сну, і дихання на короткий час зупиняється; у дітей воно проявляється гучним хропінням, і якщо нічне обстеження сну його підтверджує, лікарі радять видалити мигдалики^[6].
• Паратонзилярний абсцес: гнійник між мигдаликом і стінкою горла. Такий гнійник лікують у лікарні^[5].
• Камені мигдаликів (тонзилоліти): затвердіння залишків слизу, клітин і їжі у складках мигдаликів, частіше при хронічному тонзиліті.
• Паратонзиліт (тонзилярний целюліт): поширення запалення на тканини навколо мигдалика, яке може перейти в абсцес; так само небезпечні глибші гнійники шиї, заглотковий і навкологлотковий абсцеси, та рідкісний синдром Лем'єра із запаленням шийної вени^[5].
• Постстрептококовий реактивний артрит: біль і набряк суглобів після стрептококової інфекції; лікареві важливо відрізнити його від ревматичної гарячки, яка може уражати серце^[11].
• Гостра ревматична гарячка: імунна реакція, яка може уражати серце, суглоби й нервову систему. Антибіотики знижують її ризик, але в сучасних дослідженнях вона трапляється дуже рідко^[1].
• Скарлатина: стрептококова інфекція з дрібним шорстким, як наждак, висипом, що з'являється через 12–48 годин після перших симптомів, і «малиновим» язиком^[10].
• Постстрептококовий гломерулонефрит: запалення фільтрувальних клубочків нирок як імунна реакція на стрептокок^[4].

Антибіотики зменшують частоту гострого середнього отиту й паратонзилярного абсцесу, проте такі ускладнення рідкісні й без них^[1]. Європейське товариство клінічної мікробіології та інфекційних хвороб (ESCMID) тому не вважає саму профілактику гнійних ускладнень підставою призначати антибіотик кожному, у кого болить горло^[12].

Діагностика

Щоб визначити причину болю в горлі, лікар розпитує про симптоми, оглядає горло, вуха, ніс і промацує лімфатичні вузли. Мета з'ясувати, наскільки ймовірна саме стрептококова інфекція, і не пропустити ускладнення.

Під час діагностики лікар може виконати кілька кроків:

• Огляд горла: оцінюється почервоніння, набряк, наявність білого або жовтого нальоту на мигдаликах.
• Пальпація шиї: перевіряється збільшення та болючість лімфатичних вузлів під щелепою або за вухами.
• Огляд носа та вух: допомагає виявити супутні інфекції верхніх дихальних шляхів.
• Мазок із горла: стерильним тампоном беруть слиз із поверхні мигдаликів і задньої стінки глотки. Швидкий (експрес-) тест на стрептокок дає відповідь за кілька хвилин, а бактеріологічний посів у лабораторії за 1–2 доби.
• Аналіз крові: загальний аналіз або тест на мононуклеоз роблять, якщо симптоми тяжкі чи не минають^[3].

Настанова МОЗ України щодо фарингітів і тонзилітів у дітей радить брати мазок для експрес-тесту чи посіву, якщо в дитини температура від 38 °C, набряклі мигдалики з нальотом і немає нежиті чи кашлю^[13]. ESCMID пропонує спершу оцінити ознаки за шкалою Centor і робити експрес-тест людям із високим балом^[12]. Національний інститут охорони здоров'я та досконалості допомоги Великої Британії (NICE) обходиться без рутинних експрес-тестів і вирішує питання про антибіотик за шкалами FeverPAIN або Centor^[5].

Позитивний тест не завжди доводить, що горло болить саме через стрептокок: частина людей є носіями цієї бактерії без хвороби, серед дітей таких близько 12%^[2]. Тому лікар оцінює результат разом із симптомами. Таке розмежування допомагає уникнути зайвих антибіотиків і вибрати правильну тактику.

Лікування

Підхід до лікування залежить від того, що спричинило запалення, і від того, наскільки людина хвора. Гострий тонзиліт здебільшого минає сам, тож основа лікування це полегшення болю й гарячки, а антибіотик потрібен лише частині людей.

Медичне лікування

Лікар може запропонувати кілька видів лікування, залежно від перебігу хвороби:

• Антибіотики: потрібні лише при бактеріальній, насамперед стрептококовій, інфекції і лише за рішенням лікаря. За настановою NICE препарат першого вибору феноксиметилпеніцилін курсом 5–10 днів: 5 днів може вистачити, щоб минули симптоми, а 10 днів підвищують шанс повністю знищити бактерію. При алергії на пеніцилін призначають кларитроміцин, а вагітним еритроміцин, зазвичай на 5 днів^[5]. Настанова МОЗ України для дітей також називає першим вибором феноксиметилпеніцилін на 10 днів, а при алергії цефалексин^[13]. Американське товариство інфекційних хвороб (IDSA) вважає рівноцінним вибором пеніцилін або амоксицилін, а для людей з алергією на пеніцилін допускає, зокрема, кліндаміцин^[14]. Курс, який призначив лікар, треба пройти до кінця.
• Знеболювальні засоби: парацетамол або, якщо підходить, ібупрофен зменшують біль у горлі й гарячку^[5]. Їх можна придбати без рецепта. Аспірин дітям і підліткам до 16 років без призначення лікаря не дають^[3] через ризик синдрому Рея.
• Тонзилектомія: хірургічне видалення мигдаликів розглядають лише при частих тяжких рецидивах, ускладненнях або коли збільшені мигдалики заважають дихати уві сні^[6].
• Кортикостероїди: одна невелика доза, найчастіше дексаметазону, удвічі підвищувала шанс полегшення болю через 24 години, а повністю біль минав у середньому на 11 годин раніше^[15]. Це рішення лікаря для тяжкого болю, засіб не для повторного самолікування.
• Лікування в лікарні: потрібне, якщо людина не може пити через біль, з'явилися ознаки абсцесу чи тяжкої загальної інфекції^[5]; тоді рідину вводять крапельницею.

Антибіотик при стрептококовому тонзиліті скорочує хворобу в середньому лише приблизно на 16 годин, а натомість може спричинити діарею чи нудоту^[5]. Тому за невисокого балу за шкалою лікар може не призначити його зовсім або виписати рецепт «про запас», яким користуються, якщо через 3–5 днів не краще чи стан різко погіршився.

Коротко: антибіотик не знеболювальне. Він виправданий при стрептококовій інфекції з вираженими ознаками або високим ризиком ускладнень, а вірусний тонзиліт, зокрема при мононуклеозі, лікують лише полегшенням симптомів.

Міф: бактеріальна ангіна без антибіотиків не минає. Насправді: гострий біль у горлі, зокрема тонзиліт, минає сам приблизно за тиждень у більшості людей незалежно від того, вірус це чи бактерія^[5]. Антибіотик при стрептококовій інфекції потрібен передусім для того, щоб рідше траплялися ускладнення, і його доцільність вирішує лікар.

Домашні засоби

Домашні методи полегшують симптоми і при вірусній, і при бактеріальній формі. Вони не замінюють призначених ліків, але допомагають легше пережити ці кілька днів.

• Теплі або прохолодні напої: чай без кофеїну чи бульйон пом'якшують горло; прохолодне пиття, морозиво чи м'яка холодна їжа теж заспокоюють біль^[3].
• Полоскання теплою солоною водою: пів чайної ложки солі на склянку теплої води, полоскати й випльовувати; маленьким дітям полоскати горло не радять^[3].
• Льодяники для горла: пастилки з місцевим анестетиком, антисептиком чи протизапальною речовиною трохи зменшують біль у дорослих; для звичайних льодяників і спреїв доказів немає^[5].

Достатнє пиття, спокій і сон допомагають легше перенести хворобу. Димні приміщення й куріння подразнюють горло, тому під час хвороби їх краще уникати.

Коли видаляють мигдалики

Колись гланди видаляли масово, тепер операцію радять значно рідше. Американська академія отоларингології та хірургії голови й шиї (AAO-HNS) радить дітям вичікувальну тактику, якщо епізодів менше ніж 7 за останній рік, менше ніж 5 на рік за 2 роки або менше ніж 3 на рік за 3 роки. Операцію зважують, якщо ці пороги перевищено, якщо був більш ніж один паратонзилярний абсцес або якщо нічне обстеження сну підтвердило обструктивне апное^[6]. Національна служба охорони здоров'я Великої Британії (NHS) наголошує, що видаляти мигдалики потрібно дуже рідко^[3].

Ефект операції помірний. У Кокранівському огляді діти після тонзилектомії мали в середньому 3 епізоди болю в горлі за перший рік проти 3,6 без операції, і один з цих трьох був саме післяопераційним^[16]. У фінському дослідженні 86 дорослих з частими ангінами за 5 місяців біль у горлі був у 39% прооперованих і в 80% тих, кого не оперували; вони рідше ходили до лікаря й пропускали роботу^[17]. У величезному данському дослідженні серед майже 1,2 млн дітей видалення мигдаликів у дитинстві було пов'язане з майже втричі вищим довгостроковим ризиком хвороб верхніх дихальних шляхів^[18]. Це спостереження, яке не доводить причинного зв'язку, але автори радять зважати на віддалені ризики.

Саму операцію проводять під загальною анестезією, і зазвичай людина повертається додому того ж дня або наступного. Горло болить 1–2 тижні, біль може посилитися на кілька днів перед тим, як почне вщухати. На роботу чи до школи повертаються через 1–2 тижні. Головний ризик після операції кровотеча, тому свіжа кров із горла чи висока температура в ці тижні означають, що треба терміново звернутися до лікаря^[19]. У дорослих біль після операції в дослідженнях тривав у середньому 13–17 днів^[16].

Міф: після видалення гланд горло більше не болітиме. Насправді: операція позбавляє саме тонзиліту, але від фарингіту не захищає, і її вплив на біль у горлі загалом передбачити важко^[16].

Тривалість, прогноз і повернення до звичного життя

Тривалість хвороби залежить від збудника менше, ніж часто думають. Гострий тонзиліт зазвичай триває кілька днів, і антибіотик при стрептококовій інфекції помітно цей строк не скорочує, тож і з ним одужання займає кілька днів. При мононуклеозі почуватися краще зазвичай починають лише за 2–4 тижні^[9].

Зазвичай тонзиліт минає без наслідків. Ускладнення рідкісні, хоча й можливі навіть за правильного лікування, тому поява нових симптомів після одужання, як-от болю в суглобах чи набряків, є приводом показатися лікарю. Біль зазвичай зникає першим, а набряк мигдаликів спадає поступово.

Повертатися до школи чи роботи можна, коли температура нормалізувалася і людина почувається достатньо добре для звичних справ^[3]. Якщо лікар підтвердив стрептокок і призначив антибіотик, людина перестає бути заразною через 24 години після першої дози, і раніше в колектив не повертаються^[10]. Відчуття втоми може триматися трохи довше.

Профілактика

Запобігти тонзиліту повністю неможливо, але прості гігієнічні звички зменшують ризик інфікування. Оскільки збудники передаються від людини до людини, профілактика спрямована на менший контакт із ними.

Основні поради, які знижують ризик зараження:

• Мийте руки регулярно: особливо після кашлю, чхання та перед тим, як торкатися обличчя або їсти; кашляйте й чхайте в серветку і викидайте її^[3].
• Не користуйтеся спільним посудом, напоями чи їжею: віруси й бактерії легко передаються через слину.
• Вчасно міняйте зубну щітку й промивайте її: у дослідженні стрептокок виживав на непромитих щітках до 15 днів, а на промитих не довше 3 днів^[20]. Чи справді забруднена щітка спричиняє повторні ангіни, переконливо не доведено^[21].

Якщо захворіли ви чи дитина, краще побути вдома, поки тримається температура, щоб не передати інфекцію іншим^[3]. Ці звички захищають і від інших інфекцій дихальних шляхів.

Самодопомога під час хвороби

Коли запалюються мигдалики, найкраще, що можна зробити, це дати організму відпочити. Залишатися вдома варто і щоб не поширювати інфекцію, і щоб відновитися. Рясне пиття запобігає зневодненню, яке при болючому ковтанні настає непомітно, особливо в дітей^[5].

Їжа має бути м'якою, теплою або прохолодною, без гострих і кислих страв, які подразнюють горло. Кімнату варто провітрювати; декому легше дихати, коли повітря не пересушене. Якщо лікар призначив антибіотики, їх приймають за графіком і не припиняють завчасно, навіть коли симптоми зникли.

Коли тонзиліт потребує термінової допомоги

У більшості випадків тонзиліт минає сам або після короткого лікування. Проте є ситуації, коли запалення загрожує здоров'ю, і тоді звертатися по допомогу треба без зволікань.

Звернутися до лікаря потрібно, а за деяких ознак негайно, якщо з'являються такі симптоми:

• Біль у горлі не минає за тиждень або тонзиліт повертається знову й знову: привід планово звернутися до лікаря^[3].
• Гнійні точки на мигдаликах або біль, через який важко їсти й пити: потрібен огляд лікаря в той самий день^[3].
• Утруднене дихання, неможливість ковтати, слинотеча, шумне дихання або важко відкрити рот і говорити: це можуть бути ознаки паратонзилярного абсцесу чи небезпечного набряку горла, тож викликайте швидку за номером 103 або 112^[3].
• Сильний біль, який швидко наростає, набряк усередині рота й горла, або людина почувається дуже хворою: потрібна невідкладна допомога^[3][5].

Якщо до болю в горлі приєдналися висока температура і ригідність шиї, сильна слабкість або висип, лікаря теж потрібно викликати негайно. Рання діагностика допомагає уникнути серйозних ускладнень.

Поширені запитання

Чи минає тонзиліт самостійно?

Здебільшого так. Вірусний тонзиліт проходить без спеціального лікування, і навіть стрептококовий часто минає сам. Організму допомагають спокій, пиття й знеболювальні. При стрептококовому тонзиліті лікар може призначити антибіотик, щоб зменшити ризик ускладнень.

Як виглядає тонзиліт?

Під час запалення мигдалики червоні й збільшені. На їхній поверхні можуть бути білі або жовті плями, наліт чи дрібні гнійники^[3]. Горло виглядає набряклим, ковтати боляче. Іноді з'являється неприємний запах із рота.

Чим тонзиліт відрізняється від стрептококової інфекції горла?

Стрептококовий тонзилофарингіт це бактеріальна форма тонзиліту, яку спричиняє стрептокок групи А. Він може розвинутися навіть у людей без мигдаликів, бо бактерії уражають і слизову глотки. Зазвичай симптоми виразніші: сильний біль, висока температура, гнійний наліт, збільшені лімфатичні вузли на шиї і немає кашлю^[4]. Вірусний тонзиліт частіше легший і минає без антибіотиків.

Ангіна і тонзиліт це одне й те саме?

Так, ангіною в побуті називають гострий тонзиліт. Лікарі частіше вживають слово «тонзиліт», а «ангіну» в медичних документах поступово витісняє точніша назва, бо слово «ангіна» нічого не каже про причину: стрептокок чи вірус. Саме від причини залежить, чи потрібен антибіотик.