Асцит: причини, симптоми і лікування

Поява асциту ділить історію цирозу на «до» і «після». Поки печінка справляється, п'ятирічна виживаність людей із цирозом становить близько 80 %, а після появи рідини в животі знижується приблизно до 30 %^[1]. Тому асцит розглядають як сигнал, що хвороба перейшла в нову, небезпечнішу фазу.

Коли між шарами очеревини, тонкої оболонки, що вкриває органи живота, збирається рідина, змінюється щоденне життя. Штани не застібаються, лежати незручно, а живіт стає схожим на м'яч, наповнений водою. Так проявляється асцит. Найчастіше його спричинює цироз печінки, але й інші хвороби можуть давати такий самий результат.

Що відбувається при асциті

Черевна порожнина вкрита очеревиною, тонкою двошаровою оболонкою, що огортає шлунок, кишківник, печінку, селезінку та інші внутрішні органи. У нормі між її шарами є мінімальна кількість рідини, достатня лише для того, щоб органи вільно рухались і не терлися між собою.

При асциті ця рівновага порушується: між шарами очеревини накопичується значно більше рідини, ніж потрібно. Об'єм може зростати від кількох сотень мілілітрів до кількох літрів, а у тяжких випадках під час однієї процедури з живота виводять понад 10 л^[2]. Невеликий асцит зовні майже непомітний. Коли рідини більше, черевна стінка розтягується, людина відчуває тиск, напруження і біль. Живіт змінює форму й випинається, іноді справді нагадуючи кавун, а в положенні лежачи розпливається в боки.

Асцит є ускладненням, яке вказує на глибше порушення: збої в кровообігу, затримку натрію, знижений синтез білка, зміни в роботі печінки, нирок або серця.

Симптоми і скарги

Великий живіт заважає ходити, дихати на повні груди, нахилятися і навіть сидіти в кріслі. Додаються відчуття внутрішнього тиску, втома й знижена витривалість.

Симптоми наростають поступово або досить стрімко. Насторожити мають такі ознаки^[3]:

• Швидке збільшення маси тіла: вага зростає на 1–1,5 кг на добу протягом трьох днів без зміни харчування.
• Помітне збільшення живота: живіт стає твердим, напруженим, у положенні лежачи розпливається в боки.
• Набряки в ногах: особливо в щиколотках, з відчуттям важкості.

Крім зовнішніх проявів, з'являються функціональні труднощі^[3]:

• Задишка: особливо лежачи або після незначного навантаження, бо рідина підпирає діафрагму.
• Порушення травлення: здуття, печія, закреп, відчуття повного шлунка навіть після легкої їжі.
• Біль у попереку: через перерозподіл навантаження на хребет.
• Хронічна втома: зниження активності навіть без супутніх захворювань.

Ці симптоми не завжди з'являються одночасно, але навіть кілька з них є приводом звернутися до лікаря, щоб виключити асцит або знайти його причину.

Чому виникає асцит

Асцит є наслідком порушень у регуляції об'єму рідини в організмі. Найчастіше за ним стоять захворювання печінки, але не завжди.

Цироз як основний чинник

Приблизно 80 % випадків асциту спричинює цироз печінки^[2]. Рубцева тканина заважає крові проходити крізь печінку, і тиск у ворітній вені зростає. Це називається портальною гіпертензією. Судини черевної порожнини розширюються, організм сприймає це як нестачу крові, і нирки починають утримувати натрій і воду. Певний час організм компенсує ситуацію, але згодом надлишкова рідина виходить у черевну порожнину. При компенсованому цирозі асцит щороку з'являється у 5–10 % хворих^[1].

Міф: асцит буває тільки в тих, хто багато п'є. Насправді: алкоголь є лише однією з причин цирозу, а близько п'ятої частини випадків асциту взагалі не пов'язана з печінкою: їх дають рак очеревини, серцева недостатність, туберкульоз, нефротичний синдром, ураження підшлункової залози^[2].

Інші медичні стани, що можуть спричинити асцит

Хоча цироз є найпоширенішою причиною, до накопичення рідини в животі можуть призвести й інші стани^[3]:

• Серцева недостатність: застій крові порушує відтік із вен черевної порожнини.
• Ниркова недостатність: затримка натрію і води через знижену фільтраційну здатність нирок.
• Онкологічні процеси: пухлини черевної порожнини або таза можуть блокувати лімфовідтік або уражати очеревину.
• Туберкульоз очеревини: викликає запалення та виділення ексудату.
• Нефротичний синдром: зниження рівня білка в крові сприяє виходу рідини із судин.

Механізми різні, але результат той самий: рідина накопичується між листками очеревини й тисне на внутрішні органи.

Фактори ризику

Ризик асциту найбільше зростає в людей, у яких уже розвиваються хвороби, що ведуть до цирозу. Якщо в анамнезі є одне з перелічених нижче захворювань, імовірність накопичення рідини в черевній порожнині значно вища.

• Метаболічно асоційований стеатогепатит (жирова хвороба печінки): запалення печінки на тлі ожиріння й порушеного обміну речовин.
• Зловживання алкоголем: навіть у віддаленому минулому може мати наслідки.
• Хронічний гепатит B або гепатит C: вірусне ураження печінки з ризиком переходу в цироз.
• Аутоімунний гепатит: імунна система атакує власні клітини печінки.
• Спадкові захворювання печінки: гемохроматоз, хвороба Вільсона, дефіцит альфа-1-антитрипсину.

Раннє виявлення та лікування цих станів можуть відтягнути цироз і разом із ним появу рідини в животі.

Ускладнення асциту

Коли рідина накопичується тривалий час або не контролюється, виникають ускладнення. Одні розвиваються поступово, інші раптово, і всі вони свідчать про погіршення стану. За даними Європейської асоціації з вивчення печінки (EASL), після появи асциту близько 40 % хворих помирають протягом року і 50 % протягом двох років^[1].

Інфікування рідини (перитоніт)

Бактерії можуть потрапити в асцитичну рідину й спричинити запалення очеревини. Це ускладнення називають спонтанним бактеріальним перитонітом. Він супроводжується болем у животі, підвищеною температурою, слабкістю та зниженням апетиту, хоча буває й майже безсимптомним. Діагноз ставлять, коли в рідині 250 і більше нейтрофілів на 1 мм³^[2]. Лікують антибіотиками внутрішньовенно, а після епізоду часто призначають тривалу профілактичну антибіотикотерапію, щоб інфекція не повторилася^[4].

Гепаторенальний синдром

Порушення функції печінки може спричинити зниження кровопостачання нирок і їх поступову відмову. Це один із найсерйозніших наслідків цирозу з асцитом. Без лікування гепаторенальний синдром швидко прогресує й потребує спеціалізованої терапії^[4].

Гепатичний гідроторакс

Рідина з черевної порожнини може просочуватися в плевральну порожнину навколо легень. Це викликає задишку, кашель і зниження рівня кисню в крові. Для полегшення дихання іноді роблять торакоцентез, тобто прокол грудної клітки з видаленням рідини^[3].

Грижі

Підвищений тиск у животі може провокувати пупкові або пахвинні грижі^[3]. Вони болісні й схильні до защемлення. Можливе хірургічне лікування, але його планують з урахуванням стану печінки.

Прогресуюча ниркова недостатність

Із посиленням цирозу зростає ризик порушення роботи нирок. Протизапальні знеболювальні (НПЗЗ) підвищують цей ризик, тому людям з асцитом їх не призначають^[1]. Ураження нирок значно обмежує можливості лікування і вимагає підходу, що враховує функції печінки, нирок і загальний стан.

Як виявляють асцит

Підозра на асцит виникає вже під час огляду. Лікар оцінює об'єм і форму живота та перевіряє, чи передається хвиля рідини при легкому постукуванні. Для підтвердження діагнозу цього недостатньо: потрібні дослідження, які показують обсяг рідини, її склад і можливу причину.

Найчастіше застосовують такі методи:

• Ультразвукове дослідження (УЗД): виявляє навіть незначні об'єми рідини й оцінює структуру печінки, селезінки та інших органів.
• Комп'ютерна томографія (КТ): уточнює локалізацію рідини, стан очеревини й допомагає виключити пухлини.
• Парацентез: прокол черевної стінки під місцевим знеболенням із забором рідини для аналізу. Діагностичний парацентез рекомендують усім із вперше виявленим помірним чи вираженим асцитом і всім, кого госпіталізували через погіршення^[1].

Рідину досліджують на ознаки інфекції, злоякісні клітини, вміст білка й маркери туберкульозу. Ключовий показник називається сироватково-асцитичним градієнтом альбуміну (SAAG): різниця між альбуміном крові й рідини 1,1 г/дл і більше з точністю близько 97 % вказує на портальну гіпертензію, а менша різниця змушує шукати інші причини, наприклад пухлину чи інфекцію^[2]. Аналізи крові оцінюють функцію печінки, нирок і загальний стан.

Як лікують асцит

Лікування асциту при цирозі за настановами EASL 2018 і AASLD 2021 йде сходинками^[1][4]:

• Обмеження солі: близько 2 г натрію на добу, тобто 80–120 ммоль, або 4,6–6,9 г кухонної солі. Суворіші дієти не рекомендовані, бо погіршують харчування^[1].
• Сечогінні: основою є спіронолактон, до якого за потреби додають фуросемід; класичне співвідношення доз 100 : 40 мг^[2]. Вага має знижуватися не швидше ніж на 0,5 кг на добу без набряків на ногах і на 1 кг із набряками^[1].
• Великооб'ємний парацентез: при напруженому асциті рідину виводять голкою. Якщо видаляють понад 5 л, вводять альбумін, 6–8 г на кожен літр, щоб запобігти порушенню кровообігу^[4].
• TIPS: трансюгулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт знижує тиск у ворітній вені й контролює асцит краще за повторні проколи, хоча частіше спричинює печінкову енцефалопатію^[1].
• Трансплантація печінки: при рефрактерному асциті, який не відповідає на ліки, однорічна виживаність нижча за 50 %, тому таких пацієнтів оцінюють для пересадки^[2].

Міф: при асциті треба якомога менше пити воду. Насправді: рідину утримує натрій, тому головним є обмеження солі. Обмежувати воду потрібно лише тоді, коли натрій у крові падає до 125 ммоль/л і нижче^[4].

Коротко: при асциті рахують сіль, а не склянки води; пиття обмежують тільки за аналізом крові.

Рекомендації для хворих

Щоб тримати асцит під контролем і вчасно помітити ускладнення, стежте за щоденними змінами стану.

Що робити регулярно:

• Зважування: щодня в один і той самий час; якщо вага зростає більш ніж на 1 кг на добу три дні поспіль, повідомте лікаря^[3].
• Виключення алкоголю: навіть незначна кількість може погіршити стан печінки.
• Контроль споживання натрію: читайте етикетки; найбільше солі приховано в хлібі, ковбасах, сирах, консервах і готових соусах.

Чого краще уникати:

• Прийому НПЗЗ (ібупрофен, аспірин): вони затримують воду й натрій і можуть пошкодити нирки^[1].
• Самостійного призначення ліків або добавок: будь-які препарати слід узгоджувати з лікарем.

Профілактика асциту

Єдиний надійний спосіб попередити асцит полягає в тому, щоб берегти печінку ще до появи симптомів.

Щоб зменшити ймовірність накопичення рідини в черевній порожнині, дотримуйтеся таких принципів:

• Повна відмова від алкоголю: для людей із хворобами печінки безпечної дози немає.
• Мінімізація солі в раціоні: сіль сприяє затримці рідини в організмі.
• Підтримка здорової ваги: зайва маса тіла сприяє жировій хворобі печінки.
• Фізична активність щодня: хоча б помірна, але регулярна.
• Профілактика гепатитів B і C: щеплення від гепатиту B та безпечна поведінка знижують ризики.

Читайте:

Як зберегти здоров’я печінки: ефективні способи

Як зберегти здоров'я печінки щодня: чому цей орган так легко перевантажити, що їсти й пити, як безпечно прийма...