Стрессовая кардиомиопатия: синдром разбитого сердца

Типичная история: женщина 66 лет узнает о смерти мужа, и через несколько часов ее везут в больницу с болью в груди. Электрокардиограмма и анализ крови указывают на инфаркт, но на коронарографии сосуды сердца оказываются чистыми. Так обычно выглядит синдром разбитого сердца: в международном регистре из 1750 пациентов 89,8% составляли женщины со средним возрастом 66,8 года^[1]. Сердце действительно может «разбиться» от горя, хотя чаще его подкашивает физическая нагрузка на организм: тяжелая болезнь, операция или приступ удушья.

Что такое стрессовая кардиомиопатия

Стрессовая кардиомиопатия — это временное ослабление сердечной мышцы, обычно левого желудочка, которое возникает после внезапного эмоционального или физического потрясения. Состояние имитирует острый коронарный синдром (внезапное нарушение кровоснабжения сердца), но, в отличие от инфаркта миокарда, не связано с закупоркой коронарных артерий. Сократимость сердца обычно восстанавливается за несколько дней или недель^[2].

Это состояние также называют синдромом разбитого сердца или кардиомиопатией такоцубо. Название «такоцубо» пришло из Японии: так называют кувшин для ловли осьминогов с узким горлом и широким дном. Именно такую форму приобретает левый желудочек, когда его верхушка перестает сокращаться и раздувается.

Миф: синдром разбитого сердца безопасен, потому что проходит сам. На самом деле: тяжелые осложнения в больнице, в том числе шок и смерть, случались так же часто, как при остром коронарном синдроме^[1]. При дальнейшем наблюдении умирали 5,6% пациентов в год^[1]. Даже когда фракция выброса (доля крови, которую желудочек выталкивает за одно сокращение) уже нормальная, 88% людей через полтора-два года жаловались на одышку или утомляемость и хуже переносили нагрузку^[3].

Несмотря на драматичное название, состояние не относится к распространенным. По оценкам, ежегодно случается 15–30 случаев на 100 000 человек, и эта цифра, вероятно, занижена: легкие формы часто не распознают^[4]. Среди пациентов, которых госпитализируют с подозрением на острый коронарный синдром, на стрессовую кардиомиопатию приходится 1–2%^[5].

Чаще всего синдром диагностируют у женщин после менопаузы. Однако он может развиться в любом возрасте, у мужчин тоже. Состояние возникает внезапно после сильного эмоционального стресса (потери, страха, шока) или физической нагрузки на организм: боли, приступа астмы, хирургического вмешательства.

Симптомы: как распознать состояние

Симптомы появляются внезапно и настолько тревожны, что большинство людей принимают их за сердечный приступ. Боль в груди, одышка, слабость заставляют вызвать скорую, и это правильная реакция.

Самые частые симптомы:

• Боль в груди: внезапная, интенсивная, за грудиной; она была примерно у 90% пациентов^[6]
• Одышка: затрудненное дыхание даже в покое
• Тошнота и рвота: особенно в первые часы
• Усталость: резкое изнеможение без видимой причины
• Головокружение: или обморок из-за падения артериального давления
• Низкое давление: систолическое («верхнее») давление может снижаться до опасного уровня
• Нарушения ритма сердца: ощущение перебоев, учащенного или нерегулярного сердцебиения
• Кардиогенный шок: в тяжелых случаях сердце не способно обеспечить органы кровью; так бывает примерно у 10% пациентов^[5]

Читайте:

7 ранних сигналов сердца, которые могут спасти жизнь

Ранние признаки инфаркта: какие сигналы сердце может подавать за дни и недели до приступа, как они выглядят у ...

Эти симптомы требуют неотложной помощи: на первом этапе отличить стрессовую кардиомиопатию от инфаркта без обследования невозможно.

Диагностика: почему это состояние путают с сердечным приступом

Боль в груди, одышка, повышенный тропонин (белок, который попадает в кровь при повреждении сердечной мышцы) и изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) делают стрессовую кардиомиопатию очень похожей на инфаркт миокарда.

Механизм развития при этом другой. Тромба или критического сужения в артериях нет. Сердечная мышца не погибает, она лишь временно теряет способность эффективно сокращаться. Кардиологи называют это «оглушением» миокарда: из такого состояния сердце способно выйти. Поэтому врачи не останавливаются на первом предположении и проводят полное обследование.

Чтобы поставить точный диагноз, врачи обращают внимание на несколько ключевых признаков:

• Отсутствие обструкции коронарных артерий: коронароангиография (рентгеновское исследование сосудов сердца с контрастом) не выявляет тромбов или значимого сужения, которое объясняло бы зону поражения
• Нарушение сократимости левого желудочка: в классическом варианте «раздувается» верхушка, так бывает примерно у 80% пациентов; реже поражена средняя часть желудочка, его основание или отдельный участок^[5]
• Сердечные маркеры: тропонин растет умеренно, обычно меньше, чем при обширном инфаркте, а натрийуретический пептид (маркер перегрузки сердца) повышен сильнее, чем при остром коронарном синдроме^[5]
• Наличие триггера: эмоциональный или физический стресс накануне появления симптомов; он часто есть, но почти у трети пациентов его не удается найти^[1]
• Постменопаузальный статус: статистически чаще всего синдром встречается у женщин после менопаузы.

Дополнительно применяют эхокардиографию (УЗИ сердца), магнитно-резонансную томографию сердца или сцинтиграфию миокарда, чтобы оценить работу и структуру сердечной мышцы. Эхокардиографию обычно повторяют через 4–6 недель, чтобы убедиться, что желудочек восстановился^[2]. Наличие бляшек в сосудах не исключает диагноза: у пожилых людей ишемическая болезнь сердца и такоцубо могут сочетаться, поэтому врач оценивает, объясняет ли сужение артерии именно такую картину поражения.

Причины и механизм развития

Синдром разбитого сердца возникает, когда организм не справляется с сильным потрясением. У части людей все начинается с психологической травмы: события, которое воспринимается как чрезмерное, опасное или разрушительное. Такие ситуации нарушают ощущение безопасности, стабильности или контроля.

В ответ организм выбрасывает в кровь волну гормонов стресса, в частности адреналина. Точный механизм до сих пор не установлен, но самая распространенная гипотеза связывает поражение именно с этим избытком^[7]. Часть сердечной мышцы временно перестает нормально сокращаться. Человек чувствует боль в груди, одышку, слабость, хотя сосуды чистые.

У пациентов того же регистра эмоциональные триггеры встречались в 27,7% случаев, физические в 36%, а в 28,5% очевидной причины не нашли^[1]. Среди эмоциональных чаще всего встречаются события, которые могут стать психологической травмой:

• Смерть близкого человека: один из самых известных триггеров, от него и пошло название «синдром разбитого сердца»
• Потеря работы, развод, финансовый крах: события, которые выбивают почву из-под ног
• Насилие или угроза жизни: нападение, ограбление, авария
• Стихийное бедствие: когда вокруг хаос и жизнь кажется в опасности
• Шок от неожиданности: даже радостное, но слишком сильное событие может спровоцировать синдром; среди случаев с эмоциональным триггером таких было 4,1%^[6]

Физические ситуации, которые становятся стрессом для тела, тоже способны запустить эту реакцию. Среди них:

• Операция или сложное лечение: особенно если все происходит внезапно
• Сильная боль или травма: переломы, ожоги, дорожно-транспортные происшествия
• Тяжелая болезнь: с высокой температурой, затрудненным дыханием или слабостью, в том числе тяжелые инфекции
• Приступ астмы: особенно с удушьем или потребностью в реанимации; редко синдром связывают и с некоторыми препаратами для неотложной помощи при астме или аллергии, назальными деконгестантами (сосудосуживающими средствами для носа), а также с кокаином и метамфетамином^[7]
• Резкое падение давления: при шоке или критическом состоянии организм воспринимает это как опасность.

Когда причину не находят, это не значит, что ее не было. Человек может не заметить накопившегося напряжения или не связать с болезнью событие нескольких предыдущих дней. Поэтому врачи внимательно расспрашивают о последней неделе, даже если пациент считает, что «ничего серьезного не случилось».

Типы стрессовой кардиомиопатии

В клинической практике выделяют два типа стрессовой кардиомиопатии: первичную и вторичную. Они различаются обстоятельствами, при которых возникают, и прогнозом.

Первичная форма

О первичной стрессовой кардиомиопатии говорят, когда сердечные симптомы становятся основной причиной обращения за помощью. Чаще всего ее провоцирует одно острое эмоциональное событие: смерть родного человека или шоковая новость^[5].

Эта форма чаще встречается у относительно здоровых людей и имеет лучший прогноз^[2]. Ацетилсалициловую кислоту (аспирин) нередко дают еще в скорой или приемном отделении, пока не исключен инфаркт. Пользы длительного приема не доказано: в метаанализе наблюдательных исследований аспирин не снижал смертность^[8].

Вторичная форма

Вторичная стрессовая кардиомиопатия возникает у пациентов, которые уже находятся в больнице по другому поводу: после операции, травмы, на фоне сепсиса (тяжелой реакции организма на инфекцию), артериальной гипотензии, тяжелого инсульта или отека легких^[5].

Симптомы маскируются под основное заболевание, поэтому синдром могут выявить не сразу, особенно если признаки сердечной недостаточности принимают за часть основного процесса. Эта форма имеет худший прогноз и в больнице, и в долгосрочной перспективе^[5].

Коротко: самый опасный синдром разбитого сердца бывает у тех, кто уже лежит в больнице после операции, травмы или из-за тяжелой болезни; там его легче всего пропустить.

Кто в группе риска

Стрессовая кардиомиопатия может возникнуть у любого человека, но у некоторых групп риск значительно выше. Возраст, пол и определенные медицинские состояния существенно влияют на вероятность развития синдрома, так что эмоции здесь лишь часть картины.

Прежде всего в зоне повышенного риска находятся:

• Женщины после менопаузы: около 90% пациентов составляют женщины, преимущественно старшего возраста^[1]. Вероятно, это связано со снижением уровня эстрогена, который в норме частично защищает сердце и сосуды от гормонов стресса^[2].
• Люди старше 50 лет: большинство людей с этим диагнозом старше 50^[7]. Мужчины болеют реже, но смертность у них может быть до трех раз выше^[5].

Кроме возраста и пола, существуют медицинские факторы, связанные с синдромом:

• Неврологические и психические расстройства: они встречаются у 55,8% пациентов со стрессовой кардиомиопатией против 25,7% у людей с острым коронарным синдромом^[1]; тревожность и депрессия в анамнезе могут повышать риск^[7].
• Сахарный диабет 2 типа: связь здесь неожиданная. Среди 2342 пациентов со стрессовой кардиомиопатией диабет был лишь у 9,5%, то есть реже, чем в общей популяции пожилых людей^[9]. Одна из гипотез: диабет притупляет реакцию нервной системы на стресс. Защитником сердца диабет от этого не становится.
• Астма: особенно опасны тяжелые приступы, которые требуют интенсивного лечения или интубации. Гипоксия (кислородное голодание) и стресс из-за затрудненного дыхания могут спровоцировать нарушение функции миокарда.
• Употребление каннабиса: в анализе более 33 тысяч госпитализаций с этим синдромом употребление марихуаны оказалось независимым фактором риска (шансы в 1,83 раза выше); такие пациенты были моложе (в среднем 44 года) и чаще мужчинами^[10]. Механизм изучают, одна из версий связывает его с влиянием каннабиса на вегетативную регуляцию сердца.

Ни один из этих факторов не гарантирует, что синдром разовьется, но указывает на повышенную уязвимость. Их учитывают, когда оценивают симптомы, особенно во время стресса или острой болезни.

Лечение и восстановление

У большинства людей сократимость сердца возвращается без рубцов в миокарде. Часто на это уходит несколько дней или недель, но некоторым нужны месяцы^[5]. Все это время нужны контроль состояния, устранение факторов, которые провоцируют приступ, и, при необходимости, лекарства.

Специфического лечения, проверенного рандомизированными исследованиями, пока нет, поэтому подход индивидуальный и зависит от тяжести состояния. При стабильном состоянии назначают лекарства, которые уменьшают нагрузку на сердце, и следят за восстановлением. Если же симптомы тяжелые, человека лечат в отделении интенсивной терапии.

В острой фазе возможно назначение таких препаратов:

• Бета-адреноблокаторы: уменьшают действие адреналина на сердце, замедляют пульс и снижают давление. Примеры: небиволол, метопролол. В метаанализе 13 наблюдательных исследований их прием связывали со снижением смертности на 35%^[8].
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ): улучшают работу левого желудочка и расширяют сосуды. Примеры: периндоприл, эналаприл. Для них в том же метаанализе наблюдали тенденцию к снижению смертности, но без статистической значимости^[8]. Лекарства этих групп обычно принимают 3–6 месяцев^[5].

Когда давление резко падает или появляются признаки сердечной недостаточности, пациента госпитализируют для мониторинга, коррекции электролитного баланса и поддерживающей терапии. Здесь врачам приходится быть осторожными: у части пациентов сужается выход из левого желудочка, и тогда привычные препараты, усиливающие сокращения сердца, могут ухудшить состояние. Если в желудочке образовался тромб (примерно 5% случаев), назначают антикоагулянты^[5].

Для длительной профилактики иногда продолжают бета-адреноблокаторы, в том числе те, что действуют и на альфа-рецепторы, особенно если эпизод уже повторялся. Однако надежных доказательств, что какие-либо лекарства предотвращают рецидив, нет^[2].

Даже после полного восстановления состояние может повториться: второй эпизод бывает примерно у 5% людей, обычно в промежутке от трех недель до почти четырех лет после первого^[5]. Поэтому лечение сердца дополняют работой с психоэмоциональным состоянием.

Коротко: чистые сосуды на коронарографии не означают, что все прошло; нужны повторная эхокардиография через несколько недель и наблюдение у кардиолога.

Как справиться с последствиями и снизить риски

После перенесенной стрессовой кардиомиопатии важно завершить лечение и наладить образ жизни. Усталость, одышка и тревога нередко держатся месяцами, а низкая энергия может переходить в депрессию^[2]. Эти жалобы реальны, и о них стоит говорить с врачом.

Проверенных способов предотвратить синдром нет, но управление стрессом и здоровые привычки рекомендуют как разумную основу^[2]. Людям, которые уже перенесли синдром, полезно пересмотреть ежедневные привычки и окружение.

Вот какие действия могут стать основой для восстановления и профилактики:

• Регулярная физическая активность: умеренные нагрузки (ходьба, йога, плавание) после разрешения кардиолога. В рандомизированном исследовании 12 недель тренировок улучшили энергетический обмен сердечной мышцы и увеличили дистанцию 6-минутной ходьбы в среднем на 93 метра^[11].
• Сбалансированное питание: рацион с овощами, бобовыми, рыбой, орехами, источниками магния, калия и омега-3 жиров полезен для сердца, хотя доказательств, что отдельные продукты предотвращают именно этот синдром, нет.
• Отказ от лишних обязанностей: сокращение нагрузки, которая не является критически важной, дает пространство для восстановления.
• Эмоциональная поддержка: возможность проговаривать чувства с близкими, психологом или в дневнике снижает внутреннее напряжение. В том же исследовании 12 недель когнитивно-поведенческой терапии (разновидности психотерапии) дали похожий эффект для сердца, как и тренировки^[11].
• Работа с триггерами: если удается определить, что именно вызывает сильный стресс, такие ситуации можно ограничить или научиться реагировать на них иначе.

Ни один из этих советов не является «чудо-лекарством». В комплексе они помогают телу легче переживать неизбежные жизненные удары.