Ниркова колька: чому виникає і що робити

Біль від каменя, що застряг у сечових шляхах, люди знали ще за часів Гіппократа. У давній лікарській клятві є обіцянка не різати хворих на камінь і залишити це майстрам такої справи^[1]. Камінь у сечових шляхах хоча б раз у житті утворюється приблизно в однієї людини з 11^[2], і ниркова колька часто стає першою звісткою про нього. Напад починається раптово, без попередніх симптомів, і здебільшого сягає піку через 1–2 години^[2]. Біль буває таким сильним, що людина не може ні сидіти, ні лежати і їде по невідкладну допомогу. Ножа сьогодні здебільшого не потрібно, а от знати, коли такий біль стає небезпечним, корисно кожному.

Що таке ниркова колька

Ниркова колька означає напад інтенсивного болю, що виникає, коли камінь у сечовивідних шляхах перекриває нормальний відтік сечі. Найчастіше це трапляється в сечоводі, вузькому каналі між ниркою та сечовим міхуром^[2]. Самі камені лікарі називають конкрементами, а хворобу, за якої вони утворюються, сечокам'яною хворобою (уролітіазом). У побуті кажуть простіше: «камені в нирках». Ще одна народна назва, «пісок у нирках», зазвичай означає дрібні кристали солей або крихітні камінці. Окремого діагнозу «пісок» у медицині немає: лікар говорить про кристали в сечі (кристалурію) або про дрібні камені. Сам напад люди часто описують словами «болять нирки». Колька може розвинутися і тоді, коли камінь рухається, і тоді, коли він нерухомо застряг. Сила болю залежить насамперед від того, наскільки перекритий відтік сечі, тоді як розмір каменя тут другорядний^[2]. Тому крихітний камінець у сечоводі часто болить сильніше за великий камінь, що спокійно лежить у нирці.

Основні симптоми

Прояви ниркової кольки залежать від розміру каменя та його розташування. Невеликі камені часто взагалі не дають симптомів і виходять непомітно^[3]. Але камінь, що застряг у вузькому місці, здатен повністю заблокувати прохід і спричинити яскраві симптоми.

Найхарактерніше відчуття: гострий, нестерпний біль з одного боку тіла, зазвичай у попереку або боці, нижче ребер. Біль віддає (іррадіює) донизу і вперед: у низ живота, пах, у чоловіків в яєчко^[2]. Він накочує хвилями: посилюється, трохи відпускає і знову наростає.

Окрім самого болю, ниркова колька часто супроводжується ознаками порушення відтоку сечі або запалення^[4]. Можуть з'явитися:

• Утруднене або болісне сечовипускання: камінь заважає сечі відтікати, і буває, що людина може помочитися лише трохи або зовсім не може
• Кров у сечі: сеча стає рожевою, червоною або бурою через подразнення слизової
• Зміна запаху сечі: сеча має різкий, неприємний запах
• Нудота і блювання: часта реакція на сильний біль^[2]
• Дрібні частинки в сечі: це можуть бути уламки каменя або той самий «пісок»
• Відчуття постійного позиву до сечовипускання: навіть коли сечі в міхурі мало
• Каламутна сеча: може свідчити про інфекцію або домішки^[3]
• Порушення частоти сечовипускання: сеча може виділятися рідше або частіше, ніж зазвичай.

Якщо до кольки приєдналася інфекція, з'являються температура понад 38 °C, озноб, слабкість і холодний піт^[5]. Таке поєднання означає, що вище каменя застоюється інфікована сеча. Так розвивається пієлонефрит, а за ним може початися сепсис, тобто загрозлива для життя реакція організму на інфекцію. Знеболювальне й очікування тут не допоможуть: потрібні антибіотики і термінове відновлення відтоку сечі. Для цього в сечовід ставлять стент (тонку трубку) або вводять у нирку через шкіру дренажну трубку, нефростому^[6]. У великому дослідженні пацієнтів із сепсисом через камінь у сечоводі смертність була вищою, коли відтік відновлювали пізніше ніж через 24 години^[7]. Не зволікати слід і тоді, коли в людини лише одна нирка, сеча майже перестала виділятися або біль не минає після знеболювальних^[6].

Коротко: ниркова колька з температурою чи ознобом не лікується вдома. Це привід негайно викликати швидку, бо інфікованій нирці потрібен дренаж.

Читайте:

Біль у правому боці: апендицит чи камінь у нирці?

Біль у правому боці: чим апендицит відрізняється від каменя в нирці за походженням, характером болю і супутні...

Причини та фактори ризику

Колька виникає, коли камінь блокує прохід сечі, найчастіше в сечоводі. На шляху з нирки до сечового міхура є кілька вузьких місць, і саме там камінь зазвичай застрягає.

Фізіологічні механізми

Камінь, що зупинився в сечоводі, розтягує його стінку. У відповідь м'язові волокна сечоводу спазматично скорочуються, а сеча, що накопичується вище перешкоди, підвищує тиск у чашково-мисковій системі нирки. Сечовід і ниркова миска розширюються, і саме це розтягнення дає найсильніший біль^[2]. Біль не минає в стані спокою, тому людина постійно змінює положення тіла і не може знайти зручного.

Типи каменів

Камені можуть утворюватися з різних речовин. Тип визначається тим, які саме сполуки накопичуються в сечі та формують тверду масу. В аналізі понад 43 тисяч каменів основні типи розподілилися так^[8]:

• Кальцієві камені: найпоширеніші; оксалат кальцію становив 67%, а фосфат кальцію ще 16%
• Сечокислі (уратні) камені: близько 8%, утворюються, коли в сечі забагато сечової кислоти, зокрема за подагри
• Струвітні камені: близько 3%, формуються після інфекцій сечових шляхів і можуть швидко ставати великими^[9]
• Цистинові камені: рідкісні (0,35%)^[8], виникають через спадкове порушення, цистинурію, за якого цистин потрапляє із нирок у сечу.

Чинники формування

Формуванню каменів сприяє низка чинників^[9]:

• Надлишок кальцію в сечі: підвищене виведення кальцію із сечею (гіперкальціурія) сприяє утворенню кальцієвих каменів
• Захворювання травної системи: хвороба Крона, виразковий коліт, порушення всмоктування (мальабсорбція) після операцій
• Підвищена сечова кислота: її рівень у сечі підвищують, зокрема, страви з великою кількістю м'яса, риби й молюсків
• Вроджена цистинурія: рідкісний спадковий стан, за якого утворюються цистинові камені
• Тривале приймання певних ліків: сечогінних засобів (діуретиків), антацидів на основі кальцію, протисудомного препарату топірамату
• Ожиріння: пов'язане з порушенням обміну речовин і вищим ризиком каменів
• Зневоднення: коли людина п'є замало, сеча стає концентрованою
• Операції на шлунку й кишківнику: зокрема шлункове шунтування
• Спадкова схильність: ризик вищий, якщо камені були в близьких родичів, а також у тих, хто вже мав камінь.

Методи лікування

Першим етапом лікування є підтвердження каменя. Дорослим із підозрою на ниркову кольку протягом доби роблять низькодозову комп'ютерну томографію (КТ) без контрасту, а вагітним і дітям спершу ультразвукове дослідження (УЗД)^[10]. Аналізи сечі й крові показують ознаки інфекції, роботу нирок і рівень мінералів. Знеболення при цьому не відкладають до результатів обстеження^[5]. Подальша тактика залежить від розміру, складу та розташування каменя.

Лікування малих каменів

Камені розміром до 5 мм часто виходять самостійно. За 20 тижнів спостереження вийшли 98% каменів шириною до 3 мм, 81% каменів шириною 4 мм і 65% каменів шириною 5 мм^[11]. Дрібні камені виходили в середньому за 8–12 днів, а камені від 4 мм за 22 дні, хоча інколи це тривало до 40 днів^[12]. У цей час призначають знеболення, спостереження і достатнє пиття, щоб сеча лишалася світлою^[3]. Пити через силу великі об'єми не потрібно: у дослідженнях форсоване пиття чи крапельниці з великим об'ємом рідини не зменшували болю і не прискорювали виходу каменя^[13].

Коротко: камінь до 5 мм здебільшого виходить сам, хоч і болісно, а від 6 мм шанси на це різко падають.

Лікування більших утворень

Каменю шириною 6 мм вдавалося вийти самостійно лише в 33% випадків, а від 6,5 мм у 9%^[11]. Камені понад 10 мм навряд чи вийдуть самі, і лікування для них планують одразу^[5]. Метод залежить від розташування, розміру й щільності каменя. Перевагу віддають малоінвазивним ендоскопічним втручанням^[14].

Методи видалення великих каменів включають:

• Уретероскопію: через сечівник і сечовий міхур у сечовід вводять тонкий ендоскоп, камінь захоплюють або дроблять лазером
• Дистанційну ударно-хвильову літотрипсію: камінь руйнують ударними хвилями, які фокусують на ньому ззовні, без розрізів і без наркозу^[3]
• Черезшкірну (перкутанну) нефролітотомію: камінь видаляють через невеликий прокол у попереку
• Встановлення стента: тимчасова трубка в сечоводі полегшує відтік сечі та вихід уламків; при інфекції стент або нефростома рятують нирку
• Відкрита операція: застосовується рідко, у випадках складних каменів або ускладнень.

Медикаментозне лікування

Ліки при нирковій кольці знімають біль, лікують інфекцію, допомагають каменю вийти або змінюють склад сечі.

Залежно від стану пацієнта можуть застосовуватися:

• Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ): ібупрофен, диклофенак, кетопрофен. Саме їх настанови Європейської асоціації урології називають першим вибором при нирковій кольці^[6]. У дослідженні за участю 1645 пацієнтів диклофенак знімав біль частіше за морфін: 68% проти 61%^[15]. Якщо протизапальні знеболювальні протипоказані або не допомагають, вводять парацетамол внутрішньовенно, а опіоїди лишають на крайній випадок^[10]. Людям із хворобами серця, шлунка чи нирок дозу й препарат добирає лікар
• Спазмолітики: дротаверин. Міф: при нирковій кольці найкраще допомагає спазмолітик, бо він «знімає спазм». Насправді: в огляді Кокранівської співпраці протизапальні знеболювальні зменшували біль сильніше за спазмолітики, а додавання спазмолітика до них знеболення не покращувало^[16]. Національний інститут охорони здоров'я та досконалості допомоги Великої Британії (NICE) не радить призначати спазмолітики при нирковій кольці^[10]
• Антибіотики: при підозрі на інфекцію їх починають одразу, разом із відновленням відтоку сечі^[6]
• Препарати для підлуження сечі: калію цитрат або натрію гідрокарбонат. Вони можуть поступово розчиняти сечокислі камені^[6], а калію цитрат ще й зменшує ризик повторних кальцієвих каменів^[17]
• Альфа-адреноблокатори: тамсулозин розслабляє м'язи сечоводу. В огляді Кокранівської співпраці він допомагав каменям понад 5 мм виходити частіше, а для менших каменів різниці не знайшли^[18]. У великому дослідженні за участю 1167 пацієнтів ні тамсулозин, ні ніфедипін не збільшили частки каменів, що вийшли за 4 тижні^[19], тому рішення лікар ухвалює індивідуально. Для цього показання препарат застосовують поза інструкцією^[6]
• Блокатори кальцієвих каналів: ніфедипін тепер застосовують рідко, бо в метааналізі він поступався тамсулозину і за частотою виходу каменя, і за кількістю побічних ефектів^[20].

Профілактика та зміна способу життя

Щоб уникнути повторної ниркової кольки, треба зменшити ймовірність утворення нових каменів. Конкретні рекомендації залежать від типу каменя, тому камінь, що вийшов, варто зберегти для аналізу. Проте є й загальні підходи.

Основою профілактики є контроль складу сечі через раціон і спосіб життя. Якщо камені повертаються, лікар може призначити препарати для корекції порушеного обміну речовин.

Найчастіші рекомендації включають:

• Збільшити об'єм рідини: дорослим радять випивати 2,5–3 л води на день, щоб знизити концентрацію солей у сечі^[10]
• Обмежити натрій: надлишок кухонної солі підвищує виведення кальцію із сечею. У дослідженні чоловіків із повторними каменями дієта з меншою кількістю солі й тваринного білка та звичайною кількістю кальцію вдвічі зменшила ризик рецидиву порівняно з дієтою з обмеженням кальцію^[21]
• Вживати більше цитрусових: цитрати гальмують кристалізацію солей. NICE радить додавати до води свіжий лимонний сік^[10], а апельсиновий сік у великому спостереженні був пов'язаний із ризиком каменів, нижчим на 12%^[22]
• Зменшити тваринний білок: багато м'яса, риби й молюсків підвищує рівень сечової кислоти в сечі^[9]
• Обмежити солодкі газовані напої: підсолоджена кола підвищувала ризик каменів на 23%, інші солодкі газовані напої на 33%^[22]
• Дотримуватися збалансованого раціону: раціон із великою кількістю білка й малою кількістю клітковини підвищує ризик повторних каменів^[3]. Кальцій із їжі обмежувати не треба: дорослим радять звичайні 700–1200 мг на день^[10]
• У разі кальцієвих каменів можливе приймання тіазидних діуретиків: лише за призначенням лікаря. Їх розглядають при повторних оксалатно-кальцієвих каменях і підвищеному кальції в сечі^[10], але у великому дослідженні 2023 року гідрохлоротіазид у жодній дозі не зменшив кількості рецидивів порівняно з плацебо і частіше давав побічні ефекти^[23].

Читайте:

Чи спричиняє надлишок кальцію камені в нирках?

Кальцій і камені в нирках: чи справді надлишок кальцію в їжі спричиняє камені, як утворюються оксалатні камен...