Нарушение бинокулярного зрения: симптомы, причины и лечение

Когда 100 подросткам после сотрясения головного мозга провели полное обследование зрения, у 69% нашли хотя бы одно нарушение совместной работы глаз. Проблемы с фокусировкой были у 51%, недостаточность конвергенции (глаза плохо сводятся к носу при взгляде вблизи) у 49%, а у 46% сразу несколько таких диагнозов^[1]. Внешне такие глаза выглядят совершенно здоровыми, поэтому головную боль или усталость при чтении легко списать на саму травму.

Бинокулярное зрение означает больше, чем просто видеть обоими глазами. Каждый глаз фиксирует собственное изображение, а мозг сводит их в одно. Чтобы это работало, глаза должны быть правильно расположены, мышцы должны двигать их слаженно, а мозг должен правильно обрабатывать сигналы. Если сбой возникает на любом этапе, картинка расплывается, двоится или быстро утомляет.

Специалисты описывают три уровня бинокулярного зрения. Первый, одновременное восприятие: мозг получает изображения от обоих глаз одновременно. Второй, фузия (слияние): мозг объединяет два сигнала в одну картинку. Третий и самый сложный, стереопсис: ощущение глубины и объема, благодаря которому мы оцениваем расстояние и видим мир трехмерным. Даже небольшой сбой в этой системе может вызывать напряжение, дезориентацию или искажение картинки, и именно такие сбои объединяет понятие «нарушение бинокулярного зрения».

Что такое нарушение бинокулярного зрения

Нарушение бинокулярного зрения означает, что глаза не могут согласованно работать вместе или мозг не способен объединить два изображения в одно. Это собирательное название для целого ряда состояний, отдельного диагноза с таким названием нет^[2]. Большинство этих состояний встречаются редко, но есть и распространенные. Например, амблиопия, которую называют «ленивым глазом», по данным метаанализа 73 исследований есть примерно у 1,75% людей в мире^[3]. В таком случае мозг фактически «выключает» один глаз, потому что не может объединить его сигнал с сигналом другого. Так что слово «нарушение» звучит размыто, а проявления бывают очень конкретными и заметными в повседневной жизни.

Источник проблемы не обязательно в самих глазах. В этой системе задействованы и мышцы, которые двигают глазные яблоки, и нервы, передающие сигналы, и мозг, который все обрабатывает. Поэтому сбой может быть где угодно в этой цепочке или сразу в нескольких местах^[2].

К состояниям, которые могут входить в состав нарушений бинокулярного зрения, относятся:

• Нарушения фокусировки: дальнозоркость или астигматизм могут мешать четко видеть обоими глазами одновременно.
• Моторные проблемы: такие как косоглазие или амблиопия, когда один глаз «отстает» от другого или смотрит в сторону.
• Неврологические нарушения: нервы или мозг могут неправильно обрабатывать сигналы от глаз, даже если сами глаза здоровы.
• Комбинированные причины: например, после травмы головы может появиться и нарушение движений глаз, и трудности с обработкой изображения в мозге.

Из-за такого разнообразия причин одна и та же жалоба, скажем усталость глаз при чтении, у разных людей имеет разное происхождение. Симптомы бывают едва заметными или очень выраженными, однако за ними всегда стоит реальный сбой в работе зрительной системы, и лечить его можно только тогда, когда известно, какое именно состояние его вызвало.

Некоторые частные клиники подают «BVD» (от англ. binocular vision dysfunction) как отдельный диагноз. Его якобы вызывает едва заметное вертикальное смещение одного глаза относительно другого (вертикальная гетерофория), а последствиями называют головную боль, головокружение и даже тревогу. Офтальмологические источники употребляют этот термин именно как собирательный^[2], а доказательства для такого узкого «диагноза» слабые.

Симптомы нарушения бинокулярного зрения

Это расстройство проявляется очень по-разному. У кого-то это едва заметная усталость глаз после дня за компьютером, у кого-то головокружение, тошнота или дезориентация в пространстве. Жалобы выходят за пределы зрения, потому что мозг использует зрительную информацию и для равновесия, и для концентрации внимания. Симптомы условно делят на пять групп^[2]. Ни один из них не является специфическим: головная боль, головокружение или тревога имеют много других причин, поэтому сам набор жалоб еще не доказывает, что виноваты глаза.

Болевые ощущения

Когда мозг постоянно пытается «свести воедино» два изображения, которые немного не совпадают, мышцы глаз работают с перегрузкой. Человек часто невольно наклоняет или поворачивает голову, чтобы облегчить себе задачу, поэтому напрягаются также шея и плечи. Отсюда мышечная усталость и боль.

Типичные болевые симптомы:

• Боль в глазах: ощущение давления или рези, особенно к концу дня.
• Напряжение глаз: дискомфорт при длительном чтении или работе с экраном (астенопия, или зрительное утомление).
• Головная боль: обычно в области лба или висков.
• Боль при движениях глазами: особенно при взгляде вверх или в сторону.

Зрительные нарушения

Именно они чаще всего приводят человека к офтальмологу. Причина может быть в самих глазах или в сбоях слияния изображений в мозге.

Среди зрительных симптомов наиболее распространены такие:

• Размытое изображение: трудно рассмотреть детали, особенно вблизи.
• Двоение в глазах: изображения будто накладываются друг на друга (диплопия). Если двоение исчезает, когда закрыть один глаз, оно связано с несогласованной работой двух глаз. Если же двоится даже одним глазом, причину ищут в самом глазу: сухость, астигматизм, катаракта^[4].
• Светобоязнь: повышенная чувствительность к яркому освещению (фотофобия).
• Тень или контур вокруг предметов: изображение кажется будто со «шлейфом».
• Трудности с фокусировкой на близких объектах: глаза будто не успевают приспособиться.
• Худшее зрение в сумерках: трудно сфокусироваться и ориентироваться при слабом освещении.
• Дискомфорт при работе с экранами: раздражение или боль при работе с компьютером или смартфоном.
• Трудно рассмотреть мелкие, тусклые или удаленные объекты: особенно во время движения.

Читайте:

5 возможных причин затуманивания зрения

Затуманивание зрения, или «туман в глазах»: чем оно отличается от обычной размытости, за какими болезнями скр...

Сенсорные и координационные симптомы

Мозг сверяет сигналы от глаз с сигналами вестибулярного аппарата, органа равновесия во внутреннем ухе. Когда картинка не совпадает с ощущением положения тела, возникает своеобразный «сенсорный конфликт», и тело реагирует симптомами, которые редко связывают со зрением.

К таким проявлениям относятся:

• Нарушение равновесия: покачивание даже тогда, когда человек просто стоит.
• Трудности с координацией: в частности в движениях, требующих точности (например, налить воду в стакан).
• Дезориентация: ощущение, что пространство вокруг «плывет» или меняется.
• Головокружение: особенно при движениях глазами или поворотах головы.
• Тошнота или рвота: реакция на противоречивые сигналы от глаз и вестибулярного аппарата, похожая на укачивание.
• Проблемы с ловлей предметов: трудно поймать мяч или ключи.
• Неспособность идти прямо: человек часто задевает мебель или дверные косяки.
• Вертиго: ощущение вращения, хотя тело неподвижно.

Нарушения, связанные с чтением

Бинокулярное зрение очень важно для чтения. Когда оно нарушено, глаза плохо «держат» строку, теряются и быстро устают. У детей такие жалобы могут напоминать дислексию^[2], хотя это разные состояния. Дислексия является языковым расстройством, и у детей с ней зрение и здоровье глаз такие же, как у сверстников^[5].

Признаки, которые могут указывать на зрительную причину трудностей с чтением:

• Усталость глаз уже через несколько минут чтения.
• Потеря места на странице: без закладки или пальца взгляд «сползает» со строки.
• Необходимость перечитывать несколько раз, чтобы понять текст.
• Пропуск строк: взгляд «перескакивает» через текст.
• Трудно читать длинные ряды цифр: без разделителей глазам сложно их «охватить».
• Слияние слов: буквы воспринимаются как сплошной поток, без промежутков.

Миф: зрительные упражнения, призмы или цветные линзы лечат дислексию. На самом деле: совместное руководство педиатров и офтальмологов подчеркивает, что ни тренировка глаз, ни призмы, ни цветные фильтры не лечат нарушений обучения^[5]. Даже когда у ребенка действительно есть недостаточность конвергенции, упражнения в кабинете специалиста улучшают работу глаз, но в рандомизированном исследовании детей 9–14 лет понимание прочитанного выросло так же, как в группе «плацебо-упражнений»^[6]. Ребенку с трудностями чтения нужны и проверка зрения, и оценка речи и навыков чтения специалистом.

Поведенческие и психологические проявления

Постоянный зрительный дискомфорт может менять поведение. Человек выбирает «безопасные» места и избегает новых ситуаций, где глаза перегружаются^[2]. Те же проявления типичны для тревожных расстройств, поэтому врач должен выяснить, что первично: зрительная проблема или тревога.

Возможные реакции:

• Избегание толпы: из-за перегрузки или страха потерять ориентацию.
• Плохая переносимость яркой и многолюдной среды: супермаркетов, торговых центров, больших помещений.
• Страх открытых пространств или публичных мест: проявления, похожие на агорафобию.
• Нежелание водить автомобиль или заниматься спортом: из-за потери уверенности в своих зрительных реакциях.
• Трудности со зрительным контактом: взгляд трудно удержать на одной точке, и это вызывает напряжение.

Причины нарушения бинокулярного зрения

Эти зрительные нарушения не имеют единого источника. Расстройство может возникнуть из-за проблем с фокусировкой, движениями глаз, обработкой сигналов в мозге или из-за сочетания нескольких факторов^[2].

Нарушения фокусировки

Иногда причина в неправильном преломлении света в одном или обоих глазах. Когда фокус не попадает точно на сетчатку, мозг получает две разные по четкости картинки и не может их хорошо объединить. Так возникает напряжение или двоение. Особенно важна анизометропия, то есть заметная разница в оптической силе двух глаз: именно она является самой частой причиной амблиопии^[3].

Распространенные нарушения, вызывающие такие сбои:

• Пресбиопия: возрастная дальнозоркость, когда с годами становится все труднее видеть вблизи.
• Астигматизм: неправильная форма роговицы или хрусталика, из-за которой изображение искажается.
• Дальнозоркость (гиперметропия): предметы вблизи выглядят размытыми.
• Близорукость (миопия): плохо видны предметы вдали.

Проблемы с движением глаз

Другая группа причин связана с тем, как глаза двигаются и согласуют свои действия. Если один глаз отклоняется от общей линии взгляда, мозг получает две несовпадающие картинки и может начать игнорировать одну из них.

К таким нарушениям относятся:

• Косоглазие (страбизм): один глаз смотрит в сторону, вверх или вниз вместо того, чтобы смотреть прямо.
• Амблиопия: один глаз воспринимается мозгом как менее важный, поэтому мозг использует его меньше или полностью игнорирует.

Неврологические факторы

Даже при совершенно здоровых глазах проблемы с бинокулярным зрением могут вызывать нарушения в работе мозга или нервов. Речь идет как о головном и спинном мозге, так и об отдельных черепных нервах, которые управляют мышцами глаз.

Возможные причины неврологического характера:

• Мигрень: во время приступа, особенно с аурой, обработка зрительной информации временно нарушается.
• Инсульт: нарушение кровоснабжения отдельных участков мозга может затрагивать зрительную систему.
• Паралич отводящего нерва (шестого черепного нерва): глаз плохо отводится наружу, поэтому при взгляде в сторону появляется двоение.
• Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ): в анализе медицинских карт 266 детей и подростков с недостаточностью конвергенции этот диагноз был у 9,8%, примерно втрое чаще, чем ожидалось в популяции^[7]. Это наблюдение, и оно не доказывает, что одно вызывает другое.

Комбинированные и сложные случаи

Иногда источник проблем лежит на пересечении нескольких систем. Такой тип нарушения сложно классифицировать, потому что он затрагивает одновременно и управление мышцами глаз, и обработку изображения, и общее состояние нервной системы.

Распространенные примеры комбинированных ситуаций:

• Черепно-мозговые травмы: после сотрясения головного мозга или удара могут одновременно нарушиться и движения глаз, и обработка зрительной информации.
• Вестибулярная мигрень: сочетает зрительные симптомы, нарушения равновесия и изменения в работе мозга.
• Сложные комбинации: например, у человека была амблиопия с детства, а позже он перенес инсульт, и вместе эти два фактора усугубляют зрительные нарушения.

Осложнения нарушения бинокулярного зрения

Последствия зависят от возраста, причины, времени возникновения и сопутствующих состояний. Часто симптомы держатся на одном уровне или постепенно усиливаются. Однако иногда изменения становятся необратимыми, особенно если нарушение началось в детстве и осталось незамеченным.

Самое важное осложнение касается амблиопии. Она развивается в детском возрасте, когда мозг не может объединить сигналы от двух глаз и начинает полагаться только на один. Если это длится долго, зрительные связи более слабого глаза формируются неполноценно, и снижение зрения может остаться на всю жизнь. Если выявить его вовремя, этого осложнения в большинстве случаев можно избежать^[2].

Поэтому лечение амблиопии желательно начать до 7 лет, пока зрение еще развивается^[8]. Позже шансы меньше, но не нулевые. В рандомизированном исследовании детей 7–12 лет очки вместе с заклеиванием здорового глаза и атропиновыми каплями улучшили зрение у 53% участников против 25% среди тех, кто носил только очки. В 13–17 лет заметная польза была преимущественно у тех, кого раньше не лечили, а у большинства детей, даже с улучшением, оставалось остаточное снижение остроты зрения^[9].

Коротко: чем раньше выявлен «ленивый глаз», тем полнее восстанавливается зрение, однако и после 7 лет лечение часто помогает, так что возраст ребенка не повод отказываться от обследования.

У взрослых осложнения имеют другой характер. Например, нарушение бинокулярного зрения после инсульта может ограничить способность самостоятельно передвигаться, снизить безопасность за рулем или повысить риск падений. Даже когда угрозы для зрения нет, постоянная зрительная нагрузка, боль и усталость заметно ухудшают качество жизни.

Диагностика нарушения бинокулярного зрения

Чаще всего признаки нарушения бинокулярного зрения выявляет офтальмолог или оптометрист. Амблиопию нередко первым замечает педиатр^[2], а на трудности с чтением или поведением у ребенка может обратить внимание учитель.

Самый полезный инструмент здесь плановое обследование зрения^[2]. Оно включает проверку остроты зрения, положения глаз, реакции зрачков, подвижности глазных яблок и полей зрения. Специалист может проверить фузию (способность объединять два изображения), стереопсис и аккомодацию, то есть способность глаза фокусироваться на разных расстояниях.

В более сложных случаях проводят дополнительные обследования, например тесты с призмами, оценку конвергенции (сведения глаз при взгляде на близкий предмет) или запись движений глаз на специальном оборудовании. Если есть подозрение на неврологическую причину, пациента направляют к неврологу.

У детей нарушение бинокулярного зрения важнее всего выявить до того, как завершится формирование зрительной системы, потому что в этом возрасте отклонения значительно лучше поддаются коррекции. Взрослым диагностика позволяет подобрать лечение, уменьшить симптомы и вернуть комфорт в повседневной жизни.

Лечение нарушения бинокулярного зрения

Причин и форм этого нарушения много, поэтому лечение всегда подбирают под конкретное состояние. То, что помогает при одной форме, при другой может быть бесполезным или даже навредить^[2]. Поэтому сначала специалист выясняет, что именно нарушено.

Когда причина в положении глаз или фокусировке, лечение должно выровнять изображения с обоих глаз и уменьшить зрительное напряжение. Чаще всего применяют такие методы:

• Упражнения для зрения (ортоптическое лечение, терапия зрения): тренируют сведение глаз и фокусировку, а мозг учится лучше объединять изображения. Лучше всего их изучили при недостаточности конвергенции. У детей занятия в кабинете специалиста с домашним закреплением давали успех в 5,12 раза чаще, чем плацебо-упражнения, а одни лишь домашние упражнения, в том числе с карандашом, плацебо не превзошли. Для взрослых доказательств значительно меньше^[10].
• Очки или линзы с призмами: призма меняет направление лучей света, и изображения с двух глаз сдвигаются навстречу друг другу^[2]. Так можно уменьшить двоение, когда глаза смотрят немного в разные стороны. Однако при недостаточности конвергенции у детей очки с призмами для чтения не действовали лучше, чем «плацебо-очки» без призм^[10].
• Инъекции ботулинического токсина типа А: препарат вводят в мышцу, которая слишком сильно тянет глаз в сторону, и временно ослабляют ее^[2]. Это уменьшает отклонение и дает мозгу возможность снова научиться работать с обоими глазами. Качественных исследований мало, а их результаты неоднородны. Среди побочных эффектов встречаются опущение века (птоз) у 9–42% пролеченных и вертикальное отклонение глаза^[11].

Миф: очки с микропризмами вылечат головную боль, головокружение и тревогу, потому что их якобы вызывает едва заметное вертикальное смещение глаз. На самом деле: эти заявления опираются на ретроспективные серии пациентов, которые опубликовали сами сторонники метода, без контрольной группы. В одной такой работе смещение «нашли» у 77 из 83 направленных пациентов после травмы мозга, а улучшение оценивали по анкете, которую еще не проверили на надежность^[12]. Вторая работа той же группы, о тревоге и головокружении, тоже была ретроспективной и без сравнения с плацебо^[13]. Кокрановский обзор лечения нарушений движений глаз после травм и болезней мозга нашел лишь пять небольших рандомизированных исследований со 116 участниками^[14].

Коротко: «нарушение бинокулярного зрения» еще не диагноз. Лечение имеет смысл только тогда, когда выяснено конкретное состояние: недостаточность конвергенции, косоглазие, амблиопия или что-то другое.

Когда причиной является неврологическое заболевание или последствия травмы, могут понадобиться лекарства или физическая реабилитация. В таких случаях офтальмолог работает вместе с неврологом, врачом физической и реабилитационной медицины, а при необходимости с психологом или психиатром.

Результат во многом зависит от того, когда начали лечение. Чем раньше начата коррекция, тем больше шансов уменьшить симптомы, а у детей частично или полностью восстановить слаженную работу глаз.

Прогноз и продолжительность

Продолжительность и шансы на улучшение зависят от причины, возраста, времени выявления, сопутствующих состояний и даже от готовности регулярно выполнять назначения. У кого-то симптомы исчезают после короткого курса упражнений или замены очков. У кого-то остаются, но ослабевают и не мешают жить. А некоторым нужно длительное комплексное лечение.

У детей прогноз обычно лучше, потому что их мозг еще активно формирует зрительные связи и хорошо откликается на лечение. Взрослые тоже могут добиться заметного улучшения, даже если симптомы не исчезают полностью. Без коррекции жалобы нередко сохраняются или усиливаются, особенно при постоянной перегрузке глаз и игнорировании первых сигналов дискомфорта.

Профилактика нарушения бинокулярного зрения

Полностью избежать нарушения бинокулярного зрения невозможно, но некоторые шаги снижают риск или помогают выявить проблему рано^[2]. Иногда это позволяет предотвратить осложнения, а в других случаях остановить ухудшение еще до появления выраженных симптомов.

Профилактические шаги, на которые действительно стоит обратить внимание:

• Защищать голову и глаза от травм: шлем на велосипеде и во время спорта, защитные очки, ремень безопасности в автомобиле уменьшают риск черепно-мозговых травм, которые могут нарушать зрение.
• Регулярно проверять зрение: даже без очков и жалоб обследование советуют проходить каждые 1–2 года. Так выявляют изменения, которых человек сам еще не ощущает.
• Не игнорировать зрительный дискомфорт: усталость глаз, двоение или напряжение, особенно после чтения или работы с экраном, означают, что зрительной системе нужна помощь.
• Знать семейную историю: если в семье были амблиопия, косоглазие или другие зрительные проблемы, это стоит обсудить с офтальмологом и проверять зрение ребенка с раннего возраста.

Особенно внимательными стоит быть в периоды интенсивной зрительной нагрузки: во время учебы, работы за компьютером или после травм головы. Своевременная диагностика и коррекция лучше всего предотвращают переход нарушения в хроническое.

Когда обращаться за помощью

Большинство причин нарушения бинокулярного зрения неприятны, но не угрожают жизни. Главное исключение составляют нарушения мозгового кровообращения^[2].

Особое внимание следует обратить на внезапное двоение, потерю зрения на один глаз, дезориентацию или головокружение, если они сочетаются со слабостью, нарушением речи или асимметрией лица. Это могут быть признаки инсульта или транзиторной ишемической атаки, которую часто называют микроинсультом, и тогда нужно немедленно вызвать скорую помощь по номеру 103. Неотложной помощи требуют также двоение после травмы головы и двоение вместе с сильной головной болью или расширенным зрачком^[15].

В остальных случаях, когда симптомы нарастают постепенно или появляются только при зрительной нагрузке, обратитесь к офтальмологу. Даже незначительные нарушения, которые длятся неделями, могут указывать на скрытую зрительную проблему. А внезапное двоение или двоение с болью в глазу без других тревожных признаков требует осмотра врача как можно скорее^[15].

Что спросить у специалиста

Разговор с офтальмологом или оптометристом помогает лучше понять свое состояние. Чтобы консультация была действительно полезной, подготовьте вопросы заранее: так легче избежать недоразумений и четко договориться о дальнейших шагах.

Полезно задать такие вопросы:

• Какое именно нарушение бинокулярного зрения у меня выявлено?
• Насколько это состояние серьезно и может ли оно ухудшаться?
• Нужно ли лечение, и какие методы наиболее эффективны именно в моем случае?
• Можно ли полностью восстановить зрительную функцию?
• Какие исследования подтверждают предложенное лечение и сколько оно продлится?

Ответы помогут сориентироваться в диагнозе и понять, на что обращать внимание в дальнейшем. Если после консультации остаются сомнения, особенно насчет дорогого лечения, получите мнение другого специалиста.